ОЦІНКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З ГІПЕРТЕНЗИВНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ НА ТЛІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
21 Oct 2015

ОЦІНКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З ГІПЕРТЕНЗИВНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ НА ТЛІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Яворський В.В.

Завідуючий неврологічним відділенням № 2 Київської міської клінічної лікарні № 8

Резюме

В статті викладені результати клініко-неврологічного обстеження 105 хворих похилого та середнього віку з гіпертензівною енцефалопатією ІІ ступеню на тлі артеріальної гіпертензії. Доведена актуальність детального аналізу стану  хворих для визначення факторів ризику виникнення основних цереброваскулярних захворювань та дослідження когнітивних функцій хворих.

Ключові слова

Артеріальна гіпертензія, похилий вік, гіпертензивна енцефалопатія, фактори ризику. 

Україні, як і в світі, чітко простежується головна демографічна тенденція – швидке збільшення частки людей похилого віку в загальній структурі населення, що в нашій країні пов’язано в основному із зменшенням середньої тривалості життя і високою смертністю серед осіб молодого і середнього віку. В великих містах близько 20 % населення – похилі люди.  Виходячи з цього, виникає необхідність у чіткому складанні схем лікування та реабілітаційних заходів таких хворих з цереброваскулярною патологією (ЦВЗ), що не є можливим без визначення основних факторів ризику (ФР). Проведений аналіз світових досліджень довів, що найважливішим корегованим ФР є артеріальна гіпертензія (АГ), від важкості та тривалості якої залежить перебіг ЦВЗ. Поряд з цим, до вагомих ФР відносяться гіперхолестеринемія, високий пульсовий артеріальний тиск (ПАТ), абдомінальне ожиріння, які займають окрему нішу у прогресуванні ЦВЗ [1,3].

Когнітивні розлади в рамках ЦВЗ можуть бути найбільш частим варіантом когнітивних порушень у літніх і мають виключно важливе медико­соціальне значення, особливо у зв’язку з поточним процесом старіння населення [2] і є ключовим проявом хронічних ЦВЗ, що визначають тяжкість стану хворих, діагностичним критерієм і маркером для оцінки динаміки захворювання [4].

Мета дослідження

Оцінити фактори ризику та клініко­неврологічну характеристику хворих похилого віку на гіпертензивну енцефалопатію ІІ ступеню на тлі артеріальної гіпертензії.

Об’єкт і методи дослідження

З метою вирішення поставлених завдань було обстежено 105 хворих (75 жінок, 30 чоловіків) із гіпертензивною енцефалопатією (ГЕ) на тлі артеріальної гіпертензії 2 ступеня. Дослідження проходило в період з 2009 року по 2015 рік і проводилося на базі неврологічного відділення № 2 Київської міської клінічної лікарні № 8. Пацієнти, включені в дослідження, відповідали клінічним критеріям гіпертензивної енцефалопатії. При проведенні обстеження серед етіологічних причин, що викликали гіпертензивну енцефалопатію, основне місце займала артеріальна гіпертензія (АГ). У зв’язку з цим були розроблені критерії включення і виключення з дослідження.

Верифікацію діагнозу, визначення ступеня АГ проведено разом з кардіологами згідно з критеріями, рекомендованими Європейським товариством гіпертензії/Європейським товариством кардіологів (ESH/ESC­2013) та Українським товариством кардіологів (2009). До дослідження не включали пацієнтів із вторинною АГ та АГ 3 ступеню, транзиторними ішемічними атаками, гострим порушенням мозкового кровообігу, цукровим діабетом, порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю, інфарктом міокарду. Середній вік у групі складав: у чоловіків –57,9±4,2 років і у жінок ­ 59,1±4,4  років, тривалість АГ ­ 14,3+7,1 років. Діагноз ХІМ встановлювався з урахуванням характеристики клініко­неврологічного синдрому відповідно до класифікації судинних захворювань головного мозку, рекомендованими МКХ­10 [6,7]. В залежності від перебігу АГ хворі були розподілені на дві групи:

­ 1 група ­ 55 хворих на ГЕ IІ стадії  похилого віку; середній вік жінок складав 64,1±3,4 роки, чоловіків 62,4±2,2 роки;

­ 2 група ­ 50 хворих на ГЕ IІ стадії  середнього віку; середній вік жінок складав 54,1±5,4 роки, чоловіків 53,4±6,2 роки.

У загальній групі обстежених хворих відзначена висока частота надлишкової маси тіла (ІМТ ­ 29,1±2,14 кг/м2) й абдомінального ожиріння у 46 хворих (43,8 %), низький рівень фізичної активності у 89 (84,8 %) хворих. Характерні обтяжена спадковість у 95 (90,5 %) хворих і тютюнопаління (30,5 %) хворих.

До групи контролю увійшло 30 осіб: (14 чоловіків та 16 жінок) – середній вік становив 64,0 ± 3,2 року із  з нормальним рівнем АТ. У пацієнтів цієї групи, крім відсутності захворювань, що були включені в критерії виключення з дослідження, були відсутні будь­які варіанти АГ.

Для діагностики, оцінки важкості захворювання, у всіх пацієнтів вивчався загально клінічний та неврологічний статус. Було проаналізовано психоневрологічний статус у всіх групах хворих. Зміни психоемоційної сфери та когнітивних функцій досліджували з використанням скринінгової шкали когнітивного статусу (Mini mental state examination (MMSE)). Для оцінки структурно­морфологічного стану головного мозку та виключення гострих порушень мозкового кровообігу використовували результати магнітно­резонансної та комп’ютерної томографії. Вивчали характер порушень ліпідного обміну. Така комплексна оцінка дозволила встановити фактори ризику розвитку ГЕ на тлі АГ та розподілити хворих за групами з подальшим визначенням критеріїв включення та виключення з дослідження.

Результати та їх обговорення

При первинному огляді у всіх пацієнтів були присутні скарги різної виразності. Серед частих скарг варто відзначити порушення сну – в 75 (71,4 %), зміни настрою – в 60 (57,1 %), зниження уваги – у 56 (53,3 %), і зниження пам’яті в 51 (48,6 %) хворих. Скарги на головний біль пред’являли 79 (75,2 %) хворих, на  запаморочення ­ 60 (57,1 %) хворих, біль в області серця відзначали 68 (64,8 %) хворих, серцебиття ­ 51 (48,6 %) хворих. Дослідження неврологічного статусу проводилося за стандартною методикою з оцінкою функції черепно­мозкових нервів (зіничні реакції, обсяг і симетричність рухів очних яблук, ністагм, асиметрія носо­губних складок, девіація язика). Для виявлення порушень у руховій сфері проводилося дослідження сили й тонусу м’язів, висоти, симетричності сухожильних і періостальних рефлексів, виявлення патологічних знаків і симптомів орального автоматизму. Здійснювалося обстеження чутливої сфери, координаторних проб (стійкість у пробі Ромберга, точність виконання пальцево­носової й п’ятково­колінної проб).

За даними дослідженого неврологічного статусу у хворих обох груп нами були виділені у обстежених хворих ознаки цефалгічного (75,2 %), вестибуло­мозочкового (66,7 %), пірамідного (36,1 %) синдромів. В 70 % випадків цефалічний та вестибуло­мозочковий синдроми сполучались.

Згідно з критеріями, що викладені у Європейських рекомендаціях (2013) хворі обох груп були оцінені за типом перебігу АГ та стратифікації ризику серцево­судинних захворювань. Встановлено, що артеріальна гіпертензія є провідним фактором ГЕ в обстежуваних хворих. Всі пацієнти (105 осіб) страждали на АГ 2­го ступеню (систолічний АТ 160­180 мм рт. ст., діастолічний АТ 100­110 мм рт. ст.). Результати аналізу представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Стратифікація ризику серцево-судинних захворювань у обстежених хворих

Групи хворих Категорія ризику
низька (n/ %) середня (n/ %) висока (n/ %)
1 група (n=55) 0/0 22/40 31/60
2 група (n=50) 9/18 21/34 20/40
р <0,01 Н/д <0,01

 

Як видно з таб. 1 у хворих 1 групи достовірно (р<0,01) переважали пацієнти з високою категорією ризику, а з середньою категорією ризику були представлені майже однаково. Хворі з дуже високим ризиком в обох групах були відсутні, так як були виключені з дослідження на підставі критеріїв відбору.

У хворих на АГ прогноз залежить не тільки від рівня АТ. Наявність супутніх факторів ризику, ураження органів­мішеней мають не менше значення, ніж ступінь підвищення АТ. Рівень факторів ризику оцінювався за наступними  показниками: гіперхолестеринемія – рівень загального холестерину сироватки крові > 5,0 ммоль/л; наявність гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) за даними ЕКГ; паління більш 1 цигарки  на добу; високий пульсовий тиск >50 мм рт. ст.; глюкоза у плазмі крові натще 5,6 – 6,9 ммоль/л; абдомінальне ожиріння (окружність талії >102 см у чоловіків та >88 см у жінок); вік (у чоловіків >55 років, у жінок >65 років); серцево­судинні захворювання в сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок).

Рівень глюкози у плазмі крові натще та порушення толерантності до неї був виключений як фактор ризику враховуючи критерії відбору хворих у дослідження.

За обліком критеріїв, зазначених у модифікованій Європейським товариством кардіологів шкалі SCORE (2007) розподіл хворих у групах по ступеню АГ, наявність факторів ризику, наявність ураження органів­мішеней, представлений на рис. 1.

Рисунок 1

Розподіл хворих у групах по факторам ризику

00021

 У обстежених хворих 1 групи відзначена висока частота надлишкової маси тіла (ІМТ – 32,12±3,21 кг/м2) й абдомінального ожиріння у 28 (51 %) хворих, низький рівень фізичної активності у 46 (84 %). Характерною була гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), що достовірно (р<0,05) більшою виявлена у хворих  1 групи ніж у хворих 2 групи (100 % та 80 % відповідно). Високий ПАТ мали 45 хворих (82 %) 1 групи, що достовірно частіше (р<0,05), ніж у хворих (68 %) 2 групи. Гіперхолістеринемія достовірно частіше (р<0,01) зустрічалась у хворих 1 групи в 76,4 % та в 50 % у хворих 2 групи. Особливу небезпеку становить розповсюдженість тютюнопаління, яка досягає до 31 % серед хворих 1 групи та 30 % серед хворих 2 групи і займає одне з провідних місць серед факторів ризику.

Аналіз особливостей захворювання показав, що у хворих 1 групи був прогресуючий перебіг хвороби. Вивчення анамнезу захворювання дозволило виявити спадкоємну схильність до АГ з достовірною різницею у 92,7 %  хворих 1 групи та у 88 % хворих 2 групи (р<0,05).

При подальшому обстеженні та співставленні обстежуваних груп хворих реєструвалися (табл. 3.2) в різних сполученнях суб’єктивні прояви захворювання у вигляді головного болю у 50 (91 %) хворих 1 групи та у 29 (58 %) хворих 2 групи. Несистемне запаморочення відмічалось у 37 хворих (67,3 %) 1 групи та у 23 (46 %) хворих 2 групи. Запаморочення провокувалось фізичною напругою у 22 хворих (40 %) 1 групи та у 19 (38 %) хворих 2 групи; зміною положення у 15 (27,3 %) хворого 1 групи та у 9 (18 %) хворих 2 групи; супроводжувалося похитуванням при ходьбі та загальною слабкістю у всіх хворих (100 %)  1 групи та у 32 (64 %) хворих 2 групи; нудотою у 21 (38,2 %) 1 групи та у 13 (26 %) хворих 2 групи; вазомоторними розладами у 16 хворих (29,1 %) 1 групи та у 12 (24 %) хворих 2 групи; шумом у вухах 17 хворих (31,0 %) 1 групи та у 11 (22 %) хворих 2 групи.

Хиткість при ході була наявна у 52 (94,5 %) хворих 1 групи та у 33 (66 %) хворих 2 групи; загальна слабкість у 55 (100 %) хворих 1 групи та у 41 (82 %) хворих 2 групи. 

На порушення сну скаржились 37 (67,3 %) хворих 1 групи та 21 (42 %) хворих 2 групи; на оніміння кінцівок – 28 (51 %) хворих 1 групи та  16 (32 %) хворих 2 групи. Шум у голові відзначали 14 (25,5 %) хворих 1 групи та 16 (32 %) хворих 2 групи. На порушення зору скаржилися 26 (47,3 %) хворих 1 групи та 19 (38 %) хворих 2 групи.

Клінічні дослідження, проведені у хворих обох групи показали різноманітність суб’єктивної симптоматики. Цефалгічний синдром у картині захворювання був домінуючим у 50 (91 %) хворих. Головний біль виникав як первинний прояв підвищеного АТ у 44 (80 %) хворих, у 15 (20 %) з’являвся на тлі підвищеного АТ через декілька годин від його початку.

Скарги на біль у серці тривалого монотонного характеру, що локалізується в лівій половині грудної клітини, пред’являли 19 (34,5 %) хворих 1 групи та 10 (20 %) хворих 2 групи. Локалізували біль у лівій половині грудної клітини 14 (73,7 %) хворих, в області верхівки серця 5 (26,3%) хворих 1 групи. Біль за характером був тупий у 7 (36,8%) хворих, невизначений у 2 (10,5 %) хворих, що стискає у 6 (31,5 %) хворих, з іррадіацією в ліву руку й плече у 4 (21,1 %) хворих. На відчуття серцебиття скаржилися 23 (53,5 %) хворих.

Результати проведеного дослідження показують, що неврологічні симптоми можна розділити на дві категорії. Симптоми першої категорії по частоті істотно не відрізнялися у хворих обох досліджуваних груп, симптоми іншого ­ переважали у хворих в групі хворих похилого віку.

Згідно з отриманими даними, ознаки захворювання, що однаково часто зустрічаються у хворих обох груп, включали зниження зіничних реакцій на світло і акомодацію, незначні обмеження рухливості очних яблук при крайніх відведеннях, зміни м’язового тонусу по пластичному типу. Інша група симптомів ­ згладженість однієї з носо­губних складок, порушення мови, підвищення м’язового тонусу по змішаному типу, поява пірамідного і псевдобульбарного симптомів, нестійкість в позі Ромберга, порушення ходи – була виражена у пацієнтів 1 групи, що представлено на рисунку 2.

Рисунок 2

Розподіл хворих у групах по факторам ризику

00022

Примітка: 1 – слабкість конвергенції; 2 – ністагм; 3 – асиметрія носо­губних складок; 4 – с­м Маринеску Родовічі; 5 – хиткість в позі Ромберга; 6 – невиконання ПНП; 7 – підвищені сухожилкові рефлекси. *­ р<0,05 при порівнянні між групами.

 

Частота об’єктивних клінічних ознак у хворих на ГЕ ІІ ст. на тлі АГ у хворих похилого та середнього віку представлена в табл. 2.

Таблиця 2

Частота виразності об’єктивних клінічних ознак у хворих похилого (1 група) та середнього віку (2 група) віку

 Об'єктивні клінічні ознаки  Частота n/(%) 1 група n=55   Частота n/(%) 2 група n=50   р
Слабкість конвергенції 50/91 41/82 <0,05
Обмеження погляду 8/14,5 2/4 <0,05
Сгладженість носогубної складки 20/36,4 11/22 <0,05
Ністагм 26/47,3 11/22 <0,05
Девіація язика 6/11 2/4 <0,05
Патологічні стопні рефлексии 12/22 5/10 <0,05
Підвищення сухожильних рефлексів 33/60 20/40 <0,05
Симптом Маринеску-Родовічи 51/92,7 42/84 н\д
Зниження сили м’язів в кінцівках 28/51 18/36 <0,05
Невиконання пальцьо-носової проби 24/43,6 23/46 н\д
Невиконання п’ятково-колінної проби 12/22 8/16 <0,05
Нестійкість в позі Ромберга 52/94,5 40/80 <0,05
Порушення чутливості 31/56,4 29/58 н\д

 

У хворих 1 групи поряд із синдромами, що характеризують ураження специфічних структур головного мозку, значну питому вагу займають ознаки дисфункції церебральних неспецифічних утворень.

Основні клінічні синдроми у хворих похилого та середнього віку представлені в табл. 3. У 31 хворого (56,4 %) визначалися ранні сенсорні порушення, найчастіше оніміння, парестезії, похолодання, печіння в різних частинах тіла. Психоемоційні порушення представлені астено­депресивним у 16 (30 %) хворих 1 групи та 14 (28 %) хворих 2 групи, астено­фобічним ­ у 12 (24 %) хворих 1 групи та 8 (16 %) хворих 2 групи.

Таблиця 3

Основні клінічні синдроми у хворих похилого віку

Клінічні синдроми Частота синдрому (%)
Цефалгічний 91,0
Синдром псевдобульбарних розладів 92,7
Вестибуло-атактичний 94,5
Астено-депресивний 30
Астено-фобічний 24
Вегетативна дисфункція 85,4

 

У 52 (94,5 %) хворих характерним був вестибуло­атактичний синдром, синдром пірамідної недостатності був наявний у 33 (60 %) хворих. У 34 (62 %) хворих пірамідний, цефалгічний та вестибуло­атактичний синдроми сполучались.

Таким чином, проведене клініко­неврологічне дослідження дозволило виявити у хворих похилого віку на ГЕ ІІ ст. на тлі АГ  виражену наявність як суб’єктивних, так і об’єктивних змін центральної нервової системи.

При оцінці стану когнітивної сфери у всіх хворих когнітивна збереженість відзначалась у 20 (19,0 %) хворих, преддементні когнітивні розлади спостерігались у 65 (62 %) хворих, деменція легкого ступеню тяжкості виявлена у 20 (19 %) хворих. Дані нейропсихологічного дослідження свідчили про когнітивну збереженість 2 (3,6 %) хворих 1 групи і 14 (28 %) хворих 2 групи (р<0,05). У цих пацієнтів відзначались легкі модально­неспецифічні мнестичні розлади. Преддементні когнітивні розлади достовірно частіше відзначалися в 1 групі у 38 (69 %) хворих та у 27 (54 %) хворих 2 групи (р<0,05). Розлади інтелекту в даній категорії хворих мали дизрегуляторний характер, що було пов’язано з порушенням блоку програмування, регуляції і контролю діяльності. Динаміка виконання тесту свідчила про більшу виснаженість пацієнтів з преддементними когнітивними порушеннями у порівнянні з когнітивно збереженими пацієнтами.

Деменція легкого ступеню зустрічалась у  1 групі у 15 хворих (27,3 %), на відміну від 2 групи – у 6 хворих (12 %). Відмічалось подовження часу на  виконання нейропсихологічного тесту, при збереженні здатності до компенсації когнітивного дефекту (збережене впізнавання, ефективність опосередкованих процедур ­ «підказок» в тестах на логічну пам’ять і абстрактне мислення). Виявлені дефекти не призводять до обмеження побутової незалежності пацієнта, але ускладнює виконання складних видів повсякденної діяльності і знижує якість життя.

Пацієнти 1 групи мали достовірно менший бал по MMSE–24,3±0,12, на відміну від хворих 2 групи – 26,4±0,11 (р<0,05).

Відзначалися виражені розлади з порушенням активності, міцності і вибірковості запам’ятовування. У частини хворих відзначалися порушення динамічного та конструктивного праксису і зниження мовної активності. 

Висновки

1. У хворих 1 групи, що увійшли у дослідження достовірно частіше відзначались висока частота надлишкової маси тіла й абдомінального ожиріння у 51 % хворих, низький рівень фізичної активності у 84 %. Характерним є ураження органів­мішеней – гіпертрофія лівого шлуночка виявлена у всіх хворих  похилого віку. Високий ПАТ з високою достовірністю в порівнянні з хворими середнього віку мали 45 хворих (82 %) 1 групи, що характеризує динамічну складову пресорної дії на органи­мішені, а також є індикатором ригідності великих артеріальних судин. Похилий вік є незалежним фактором ризику розвитку цереброваскулярних ускладнень у хворих з АГ. Гіперхолістеринемія достовірно частіше (р<0,01) зустрічалась у хворих похилого віку.

2. Клінічні дослідження, проведені у хворих обох групи показали різноманітність суб’єктивної симптоматики та даних неврологічного статусу, що при аналізі особливостей протікання ГЕ доводить, що у хворих середнього віку менше виражений прогресуючий перебіг захворювання.

3. Дані нейропсихологічного дослідження свідчили про когнітивну збереженість у 11 % хворих похилого віку з легкими модально­неспецифічними мнестичними розладами. При оцінці, за шкалою MMSE, хворі похилого віку мали достовірно менший бал по MMSE–24,3±0,12, що визначає тяжкість стану пацієнтів з ГЕ на тлі АГ.  Преддементні когнітивні розлади достовірно частіше відзначались у більшості хворих похилого віку (69 %), як і ознаки легкої деменції (27 %), що свідчить про прогресування когнітивного дефіциту у хворих похилого віку та подальше неврологічне зниження з порушенням адаптаційних функцій.

Література

[1] М.Н. Дадашева. Алгоритм терапии дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией в общей врачебной практике / Дадашева М.Н. // Здоров’я України. 

[2] Н.Н. Яхно Актуальные вопросы нейрогериатрии. Достижения в нейрогериатрии. / Яхно Н.Н. // Москва. – 1995. – С. 9­27.

[3] О.С. Левин, Н.А. Юнищенко. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии/ О.С.Левин, Н.А.Юнищенко// CONSILIUM MEDICUM.­ ТОМ 9.­ № 8.­ С. 48­53.

[4] Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах / Є. П. Свіщенко, А. Е. Багрій, Л. М. Єна [та ін.] // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 422. – С. 24­31.

[5] Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія та супутня патологія//Ю. М. Сіренко. – Донецьк, 2010. – 383 с.

[6] Мурашко Н. К. Дисциркуляторна енцефалопатія та деменція: алгоритм діагностики та лікування / Н. К. Мурашко // Український медичний часопис. – 2006. – № 5 (55) ІХ­Х. – С. 33­37.

[7] Манвелов Л. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника / Л. С. Манвелов, А. С. Кадыков  // Лечащий Врач. – 2000. – № 7. – С. 47.

[8] Сіренко Ю. М. Профілактика уражень мозку при артеріальній гіпертензії (Методичні рекомендації) / Ю. М. Сіренко, Г. Д. Радченко, В. М. Граніч [та ін.] // Артеріальна гіпертензія. – 2010. – № 2. – С. 56­72.

Оценка факторов риска и клиническая характеристика больных пожилого возраста с гипертензивной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензиит

Яворский В.В.

Заведующий неврологическим отделением № 2 Киевской городской клинической больницы № 8

Резюме

В статье изложены результаты клинико-неврологического обследования 105 больных пожилого и среднего возраста с гипертензивной энцефалопатией II степени на фоне артериальной гипертензии. Доказана актуальность детального анализа состояния больных для определения факторов риска возникновения основных цереброваскулярных заболеваний и исследования когнитивных функций больных.

Ключевые слова

Артериальная гипертензия, пожилой возраст, гипертензивная энцефалопатия, факторы риска.

Assessment of risk factors and clinical characteristics of elderly patients with hypertensive encephalopathy against the background of hypertension

V.V. Jaworski

Head of the neurological department № 2 Kyiv City Clinical Hospital № 8

Summary

The article presents the results of clinical and neurological examination of 105 elderly and middle-aged hipertenzivnoyu encephalopathy of II degree on a background of hypertension. The urgency of a detailed analysis of the patients to determine risk factors for cerebrovascular disease and basic research cognitive functions of patients.

Keywords

Hypertension, advanced age, hypertensive encephalopathy, risk factors.

Rate this item
(1 Vote)
East european journal of neurology

Website: journal.nevrology.info/ Email This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Login to post comments