Статьи

НЕКОНТРОЛЬОВАНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ІШЕМІЮ МОЗКУ

 

Свиридова Н.К. Завідуючий кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор.

Лубенець Г.С. Асистент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Резюме

Захворюваність на артеріальну гіпертензію є незалежним фактором ризику розвитку церебро-васкулярних захворювань. Особливу проблему представляє неконтрольована артеріальна гіпертензія, з прогресуванням якої в 7 разів частіше розвивається хронічна ішемія мозку. 

На сучасному етапі діагностики та лікування неконтрольованої артеріальної гіпертензії є проблема гіпертонічних кризів, як критичного стану. Порушення церебральної гемодинаміки і функції головного мозку у хворих на хронічну ішемію мозку визначають клінічну картину ускладненого перебігу гіпертонічного кризу. 

В статті висвітлені теоретичні основи етіопатогенетичних механізмів виникнення, клінічного перебігу, діагностики та сучасні аспекти лікування хворих на хронічну ішемію мозку при розвитку гіпертонічного кризу. Подані результати власних досліджень щодо змін реґіонарного мозкового кровообігу, параметрів церебрального кровоплину або минущих  зміни у речовині головного мозку після гіпертензивних кризів з використанням сучасних методів дослідження: добового моніторування артеріального тиску та однофотонної емісійної комп’ютерної томографії.

 

Поширеність серцево-судинних захворювань є однією з найважливіших медико-соціальних проблем в Україні, а захворюваність на артеріальну гіпертензію (АГ) є незалежним фактором ризику розвитку цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ). В осіб з високим неконтрольованим перебігом АГ в 7 разів частіше розвивається ішемічна хвороба серця і різні прояви ЦВЗ, що разом складає 61,1 % від загальної смертності в Україні (Сіренко Ю.М., 2014). Відсутність адекватного контролю та корекції артеріального тиску (АТ) призводить до розвитку неконтрольованого перебігу АГ, що проявляється  гіпертензивними кризами, і супроводжується клінічною симптоматикою ураження органів-мішеней.

АГ, будучи одним з основних незалежних факторів ризику розвитку інсульту відноситься до актуальних проблем охорони здоров'я більшості країн світу і являється найбільш розповсюдженим хронічним захворюванням людини. Підступність АГ полягає в тому, що вона тривалий час може існувати без клінічних проявів, завдає шкідливого впливу на судини та тканину головного мозку та формує  хронічну ішемію мозку (ХІМ) (Мурашко Н.К. 2011). Ризик виникнення основних серцево-судинних ускладнень збільшується приблизно на 30-40 % кожні 10 мм рт. ст. підвищеного систолічного артеріального тиску (САТ) у хворих різних вікових груп. При стійкому підвищенні діастолічного артеріального тиску (ДАТ) на 5 мм рт. ст. ризик мозкового інсульту збільшується на 34 %, а інфаркту міокарда – на 21 %. При підвищенні ДАТ на 10 мм рт. ст. ризик зростає відповідно до 56 і 37 % [1].

Поняття «резистентна артеріальна гіпертензія» включає всі випадки АГ, при якому зниження АТ не вдається домогтися при застосуванні комбінації з трьох антигіпертензивних препаратів (АГП) [2]. Термін “неконтрольованої” АГ (НАГ) може бути застосований у всіх випадках, коли цільовий АТ не досягнутий або коли зниження АТ не було досягнуто при застосуванні комбінації двох АГП [3].

Гіпертензивні зміни судинної системи та тканини головного мозку при НАГ супроводжуються розвитком церебральних порушень, клінічні прояви яких  залежать від ступеня виразності, тривалості та перебігу АГ.  При ХІМ  виявляються зміни артерій мозку на всьому протязі за типом деструктивних процесів: плазморагій та геморагій, некрозів з витонченням стінки судин.

Зміна калібру судин призводить до редукції мозкового кровотоку та ішемії мозкової тканини. Показники стану мозкового кровотоку (МК) прямо пропорційні перфузійному тиску, що залежить від серцевого викиду, та зворотньопропорційні опору мозкових судин (Wade S.Т, 2010). Враховуючи роботи у напрямку вивчення ХІМ при початкових проявах гіпоперфузії головного мозку з використанням сучасних методів нейровізуалізації (однофотонної емісійної комп’ютерної томографії (ОФЕКТ) [4,5], залишається недостатньо розглянутим питання щодо методів діагностики хронічних форм ЦВЗ, особливо при НАГ.  Сьогодні недостатньо висвітлені дослідження щодо змін реґіонарного мозкового кровообігу, параметрів церебрального кровоплину або минущі  зміни у речовині головного мозку після розвитку або на тлі гіпертензивних кризів.

Гіпертонічний криз при хронічній ішемії мозку.

Гіпертонічний криз (ГК), як критичний стан, має загрозу ускладнень розвитку ЦВЗ та супроводжується порушенням мозкового кровообігу. Зміни  церебральної гемодинаміки визначають клінічну картину ускладненого перебігу ГК особливо у хворих з довготривалою НАГ при неконтрольованому прийомі АГП. Найбільш частою безпосередньою причиною ГК у хворих на АГ є недостатньо  відкорегована терапія АГП або відсутність такої.

Критерії, що характеризують рівеньАТ при ГК:

  1. Підвищення ДАД до 120-140 мм рт.ст.
  2. Підвищення САТ на 20-100 мм рт.ст.
  3. Підвищення САТ та/або ДАД на 30 % порівняно з вихідними значеннями.
  4. Виключення можливе при надвисокому АТ, коли САТ перевищує 240 мм рт. ст., а ДАТ перевищує 140 мм рт. ст., навіть при відсутності симптомів ураження органів-мішеней.

Доведено, що у більшості хворих високі показники АТ не викликають виразних розладів кровообігу і не супроводжуються клінічними проявами. В той же час у деяких категорій пацієнтів (діти, вагітні жінки) важка енцефалопатія може розвинутись на рівні АТ 160/100 мм рт. ст. або нижче. Отже рівень АТ не є єдиним критерієм для діагностики ГК. Це обумовлене тим, що при розвитку ГК можуть бути перевищені можливості ауторегуляції мозкового кровотоку або скорочувальної здатності міокарду, що призводить до розвитку  гострого ураження органів-мішеней. Провідне значення мають раптові коливання АТ, проте прямої залежності між висотою АТ та важкістю ГК не має [6, 7].

Класифікація ГК на основі синдромного або клініко-патогенетичного принципу

І. Класифікація ГК (за Голіковим А.П.):

1. За тяжкістю перебігу:

  • ускладнені
  • неускладнені

2. За клінічними проявами:

  • кардіальні;
  • церебральні;
  • змішані.

3. За характером гемодинамічних порушень:

  • гіперкінетичний (зі збільшенням серцевого викиду, при нормальному або  зниженому периферичному опорі)
  • еукінетичний (з нормальними показниками центральної гемодинаміки та помірним підвищенням периферичного опору)
  • гіпокінетичний (з надмірним підвищенням периферичного опору і зниженням серцевого викиду) [8, 9].

ІІ. Класифікація за Н.А. Ратне:

  • нейровегетативний (І тип):

а) діенцефальний тип (діенцефально-дисциркуляторний або церебральний (із симпато-адреналовою спрямованістю і з вагоінсулярною спрямованістю)

б) кардіальний тип

  • церебральний (ІІ тип) [10]. 

ІІІ. Сучасна класифікація робочої групи Українського товариства кардіологів та Європейського товариства кардіологів ESH/ESC 2013:

  • неускладнені ГК (urgency)– без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого, але не екстреного – протягом кількох годин або доби зниження АТ;
  • ускладненні ГК (emergency) – з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного зниження АТ протягом першої години лікування [11].

Патогенез ГК.

При підвищенні АТ вище верхньої межі ауторегуляції мозкового кровотоку в різних мікроділянках мозку діаметр артерій збільшується, виникає порушення проникності гематоенцефалічного бар'єру, що дозволяє білкам плазми крові, переважно альбумінам, проникати в різні шари судини і виходити у міжклітинний простір.  Це супроводжується набряком мозкової тканини, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску але не викликає грубого пошкодження нейронів і може піддаватися зворотному розвитку протягом декількох годин або діб [12].

У патогенезі церебральних ГК основне місце відводиться зриву ауторегуляції, що виникає при гострому підвищенні АТ [13]:

1) Перший тип зриву реакції ауторегуляції при підвищенні АТ від 60 до 180 мм рт.ст. ауторегуляція МК зберігається на постійному рівні. Перевищення цього порогу призводить до зриву, коли артерії мозку вже не можуть чинити опір підвищеному АТ і пасивно перерозтягуються в капілярах, що спрямовує кров під великим тиском і та сприяє дифузному розширенню піальних артерій.

2) Другий тип зриву реакції ауторегуляції розвивається при поступовому підвищенні АТ, відмічається сегментарне розширення піальних артерій на тлі початкового ауторегуляторного звуження. При подальшому наростанні АТ збільшуються кількість розширених сегментів артерій, що може призвести до їх дифузного розширення. Зрив ауторегуляції супроводжується підвищенням венозного і внутрішньочерепного тиску та розвитком набряку мозку.

При довготривалому неконтрольованому АТ змінюється конфігурація внутрішньомозкових та екстракраніальних артерій, порушується їх еластичний каркас, відбувається фрагментація внутрішньої еластичної мембрани з деструкцією м’язового шару, гинуть гладком’язові волокна. НАГ призводить до порушення проникності стінок судин, плазморагій, гіалінозу або фібриноїдного некрозу. Результатом плазморагій і наступними крововиливами у них є їх склерозування з наступним звуженням і закриттям просвіту судини, формуванням лакунарного стану та лейкоареозу та подальшим наростанням неврологічного дефіциту та когнітивних порушень [14].

Клінічні особливості:

  1. Гостра гіпертензивна енцефалопатія
  2. Внутрішньомозковий або субарахноїдальний крововилив
  3. Ішемічний інсульт
  4. Транзиторна ішемічна атака
  5. Гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність, нестабільна стенокардія, ГК після операцій на відкритому серці)
  6. Гострий аритмічний синдром (загрозливі шлуночкові аритмії, пароксизми надшлуночкових тахікардій, брадиаритмії)
  7. Гостра лівошлуночкова недостатність (у т. ч. набряк легенів)
  8. Гостра аневризма аорти
  9. Гостра ниркова недостатність (анурія, олігоурія, гематурія)
  10.  Прееклампсія і еклампсія
  11.  Крововилив у сітківку ока

Клінічні ознаки неускладненого ГК:

  • Головний біль: дифузний, локальний
  • Запаморочення
  • Нудота
  • Хиткість при ходьбі
  • Виражена загальна слабкість
  • Оніміння кистей, стоп, парестезії в них
  • Порушення зору
  • Порушення пам'яті, уваги
  • Слабкість в кінцівках за гемітипом
  • Гіпергідроз та інші вегетативні прояви

Розсіяна неврологічна симптоматика має зворотній вестибуло-координаторний синдром: хиткість в позі Ромберга, ністагм або ністагмоід, промахування при виконанні координаційних проб, адіадохокинез. При необтяженому раніше неврологічному анамнезі чітка вогнищева симптоматика не виявляється.

Клінічна характеристика хронічної ішемії мозку.

Термін «хронічна ішемія мозку» використовується відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду замість застосованого раніше терміну «дисциркуляторна енцефалопатія» і являє собою повільно прогресуюче дифузне та вогнищеве ураження речовини головного мозку, обумовлене хронічним порушенням кровообігу або епізодами гострих порушень мозкового кровообігу. Стадії та клінічна характеристика ХІМ представлені в таб.1 

Таблиця 1
Стадії та клінічна характеристика хронічної ішемії мозку

Стадія ХІМ

Скарги

Об’єктивні зміни

Зміни МРТ

І стадія Загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності, пам'яті та уваги - без порушення соціальної і професійної адаптації, періодичний головний біль, запаморочення, деяка повільність рухів, хиткість ходи, емоційна лабільність, порушення сну, шум у голові. Варіабельністьі "мерехтіння" симптомів. Домінування астенічного синдрому. Ураження головного мозку мінімальні.
ІІ стадія Наростання порушень пам’яті, значне зниження уваги, уповільнення мислення. Зниження працездатності. Запаморочення, хиткість при ході. Формування чітких клінічних синдромів, що істотно знижують функціональні можливості хворого: вестибуломозочкові порушення, початкові псевдобульбарні розлади, формування синдрому паркінсонізму, пірамідна недостатність, пожвавлення рефлексів орального автоматизму, мнестично-інтелектуальне зниження, депресії. Лейкоареоз, лакунарний стан, початкові явища атрофії кори головного мозку.
ІІІ стадія Зменшення скарг пов’язане зі зниженням критики. Значне зниження пам’яті, уваги. Постійний головний біль, запаморочення, хиткість при ході, шум в голові, порушення сну. Виражений неврологічний дефіцит: грубі парези та паралічі, розлади чутливості, виражені псевдобульбарні розлади, сформований синдром судинного паркінсонізму, порушення функції тазових органів, психічна деградація, розвиток деменції - соціальної та побутової дезадаптації, втрата працездатності. Грубі органічні ураження ЦНС - виражений лейкоареоз, наявність лакунарних інфарктів, виражена атрофія кори головного мозку.

Діагностика гіпертонічного кризу [15]:

  1. Добове моніторування АТ (ДМАТ)
  2. Електрокардіографія
  3. Рентгенографія органів грудної порожнини (визначення застою в  малому колі кровообігу, контурів аорти)
  4. Ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї (УЗДГ)
  5. МРТ\КТ, ОФЕКТ головного мозку
  6. Офтальмоскопія
  7. Біохімічний аналіз крові, визначення глюкози, коагулограма

Добове моніторування АТ

Згідно з наказом МОЗ України № 247 від 10 серпня 1998 р., що регламентує профілактичні, діагностичні та лікувальні заходи при АГ, показаннями до ДМАТ є:

  1. АГ «білого халату»
  2. Резистентна АГ
  3. Неконтрольована АГ
  4. АГ з епізодами гіпотензії
  5. Контроль за ефективністю призначених антигіпертензивних препаратів
  6. Визначення ступеня тяжкості АГ
  7. Визначення рівня варіабельності АТ
  8. При вагітності (для запобігання гіпердіагностики АГ).

Показники  аналізу ДМАТ:

  1. Середні значення АТ
  2. Добовий ритм АТ
  3. Добова варіабельність АТ
  4. Пульсовий АТ (ПАТ)

         За рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії рекомендується вважати нормою 125/80 мм рт. ст. для середньодобового АТ (Ср.АТ).

Оптимальний офісний ПАТ<50 мм рт. ст., середньодобовий АТ<45 мм рт. ст. Підвищений ПАТ є предиктором смерті від ІХС та інсульту у чоловіків і жінок, але підвищення ризику безпосередньо залежить від підвищеного САТ [16].

Варіабельність АТ  (стандартне відхилення (STD) - відхилення АТ від кривої добового ритму у мм рт. ст. Середні значення STD систолічного АТ – 11,9 мм рт. ст. для денного періоду і 9,5 мм рт. ст. – для нічного. При їх підвищенні ризик розвитку серцево-судинних ускладнень зростає на 60-70% [17].

Циркадний ритм

В нормі після 1900 годин АТ починає фізіологічно знижуватись і досягає мінімуму з 200 – 400 години ранку, з наступним підвищенням в ранкові години: в період з 400 до 1000 години ранку АТ підвищується від мінімальних нічних значень до денного рівня.

  1. В нормі двофазний ритм, що характеризується нічним зниженням АТ на 10-20% (добовий індекс – ДІ) порівняно з середньоденним рівнем і визначається як «dipper».
  2. Недостатнє зниження АТ в нічні години (ДІ менш 10 %) визначають як «non-dipper», що характерно для хворих з важкою АГ, її злоякісним перебігом, вторинною АГ (реноваскулярна АГ, первинний альдостеронізм, синдром Кушинга, феохромоцитома).
  3.  Надмірне зниження АТ вночі (ДІ перевищує 20 %) позначають як «over-dipper», що характерно для хворих з гіпоперфузійними ішемічними ускладненнями, особливо при атеросклеротичному ураженні судин серця та головного мозку.
  4. Підвищення АТ вночі визначають нічною гіпертензією та відносять до групи «night-peaker», а АТ в нічний час перевищує АТ вдень, тому ДІ має від’ємні значення.

Дані показники відносяться до факторів ризику розвитку основних серцево-судинних захворювань [18,19].

Ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї (УЗДГ)

         УЗДГ дозволяє дати кількісну оцінку виразності стенозу магістральних судин, провести диференціальну діагностику атеросклеротичних стенозів артерій з ураженнями іншого генезу, одержати характеристику бляшки сонної артерії (щільність, гетерогенність, наявність ульцерації), що також виявляє зростання  числа пацієнтів з асимптомним ураженням сонних артерій. Визначення товщини комплексу інтими-медіа (КІМ) за даними ESH/ESC (2007) в даний час є ключовим показником розвитку атеросклеротичного процесу і ремоделювання судин:

  1. значення товщини КІМ <0,9 мм — норма
  2. потовщення КІМ 0,9-1,3 мм — є критерієм розвитку атеросклеротичної бляшки
  3. КІМ >1,3 мм приймається як фокальне потовщення стінки артерії з боку просвіту (атеросклеротична бляшка) [20].

Магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія

Підтвердженням діагнозу ХІМ на тлі АГ за даними МРТ (КТ) є ознаки наявності лейкоареозу (зниження щільності тканини), що відображає ішемію білої речовини мозку; наявність лакунарних і ішемічних вогнищ, явища внутрішньої і зовнішньої гідроцефалії (розширення шлуночків і субарахноїдального простору), обумовлених атрофією мозкової тканини. Можуть бути виявлені дрібні кісти (лакуни) та гліоз, що свідчать про раніше перенесені інфаркти мозку або асимптомні інфаркти головного мозку. Проведення МРТ в Т2-режимі є більш чутливим для діагностики дифузних і вогнищевих змін головного мозку півкульової і, особливо, стовбурової локалізації.

Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія

ОФЕКТ  дає можливість одержати інформацію щодо різних аспектів функціонування головного мозку: метаболічної активності клітин, перфузії мозкової тканини, васкуляризації, експресії рецепторів, дозволяє оцінювати церебральний гемодинамічний резерв і реактивність мозкових судин. ОФЕКТ є єдиним методом вивчення стану перфузії головного мозку, а відновлення адекватного кровотоку та функціональної активності нейронів у цій зоні може сприяти зменшенню розмірів зони незворотнього ураження мозку, обсягу й виразності неврологічного дефіциту, поліпшенню прогнозу захворювання.

Характеристика церебральної   перфузії:

  1. Гіпоперфузія - зниження мозкової перфузії, обумовлене будь-яким патологічним процесом, що супроводжується редукцією кровоплину: інсульт, пухлина, травма, нейродегенеративні захворювання.
  2. Гіперперфузія - підвищення перфузії в зоні ішемії відносно неушкодженої мозкової тканини та відмічається у двох випадках: при епілептичному вогнищі в період нападу, та при синдромі «надлишкової перфузії», що виявляється у хворих на 5-10 добу після гострого порушення мозкового кровообігу і зберігається до 20 діб.
  3.  Кросцеребелярний діасхіз (КЦД) - зниження перфузії в півкулі мозочка контрлатерально локалізації зони ушкодження у великій півкулі, що  обумовлене депресією метаболізму в інтактних відділах головного мозку, розташованих на відстані від вогнища ішемії, але функціонально пов'язаних з ним і характеризуються пропорційним зниженням мозкового кровотоку [21, 22].

За даними ОФЕКТ при ХІМ доведено, що незалежно від стадії захворювання у хворих на ХІМ виявляють дифузні зміни перфузії мозку в обох півкулях з регіональним зниженням переважно у лобних та скроневих ділянках. При цьому у хворих на початкових стадіях ХІМ показники відносної перфузії в деяких регіонах правої півкулі виявлялися достовірно вище симетричних регіонів лівої півкулі, тобто була збережена «фізіологічна асиметрія» (Мурашко Н.К., 2012). Зниження МК в ранній період після ішемічного інсульту є фактором ризику розвитку повторного ішемічного інсульту.

Принципи лікування

Лікування ускладненого ГК:

  1. Лікування в умовах відділення інтенсивної терапії.
  2. Часткове зниження АТ на 20-25 % від початкового рівня в перші 2-3 години, зазвичай >160\100 мм рт. ст. (виключенням є хворі з розшаровуючою аневризмою аорти або гострою лівошлуночковою недостатністю – зниження АТ може бути більш агресивним).
  3. Застосування парентерально антигіпертензивних препаратів короткої дії під контролем добового монуторування АТ (таб.2, табл.3).
  4. Захист органів-мішеней з урахуванням маніфестації на тлі підвищеного АТ та інших ускладнень.

 Принципи лікування неускладненого ГК:

1. Лікування амбулаторне.

2. Часткове зниження АТ на 20-25% від початкового рівня в перші 2-3 години.

3. Застосування парентерально антигіпертензивних препаратів під контролем добового монуторування АТ (таб.1).

4. Захист органів-мішеней з урахуванням маніфестації захворювання

Таблиця 2

Препарати, що застосовуються при розвитку гіпертензивного кризу
Препарат Спосіб введення, доза

Початок дії

(хвилин)

Протипокази 

 

Клонідин

0,075-0,15 мг per os

 або 0,01% 0,5-1 мл в\м

01.10.60

Сучасні рекомендації виключили цей препарат.

Протипоказаний хворим з AV-блокадою

Ніфедипін 5-10 мг per os 15-30 Важкі форми серцевої недостатності, нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокардау
Каптоприл 12,5-25 мг per os 15-30 Хвороби серця неясного походження не запальної природи
Лабеталол

200-400 мг

per os

30-60 Бронхіальна астма, AV-блокада
Пропранолол

20-80 мг

per os

30-60 Бронхіальна астма, AV-блокада
Діазепам 0,5% 1-2 мл в\м 15-30 Важка серцева та ниркова недостатність, міастенія

Доведено, що вузькоспеціалізований підхід до лікування призводить до зростання не тільки числа скарг, а й подальшого погіршення стану хворого. Тому при виборі тактики лікування, варто використовувати алгоритм, рекомендований не тільки клініцистами, але й досвідченими клінічними фармакологами (Афанасьєв В.В., 2014).

ПИТАННЯ ВІДПОВІДЬ
Який алгоритм послідовності дій потрібно застосувати в конкретній клінічній ситуації, особливо у хворого з важкою патологією?

Завжди діяти активно, навіть якщо стан хворого стабільний, оскільки будь-яке зволікання з наданням медичної допомоги може призвести до подальшого погіршення стану

Які групи лікарських засобів можна використовувати у хворого з гострими або хронічними нозологіями? Рекомендовані блок-схеми, які включають препарати з поліпротекторною дією і змінюються в залежності від кількості синдромів, що характеризують важкість, перебіг і особливості клінічної картини
Як повинно змінюватися лікування в залежності від стану хворого? Рекомендовано враховувати вік, масу тіла, ступінь важкості захворювання і виразність маніфестації інших (коморбідних) захворювань у хворого

З урахуванням представленої коморбідності захворювань, в медичній практиці широко використовуються лікарські препарати, що впливають на метаболізм, відіграють важливу фізіологічну роль в β-окисленні жирних кіслот, полегшуючи їх транспорт через внутрішні мембрани мітохондрій і модуляцію внутрішньоклітинного кофермента гомеостазу [23]. Особливістю терапії є необхідність тривалого застосування L-карнітину для регресу клінічних проявів хвороби, або зменшенню їх інтенсивності.

Покази для застосування енерготропних препаратів:

1. Лікування патологічних станів, що проявляються при розвитку тканинної гіпоксії:

  • нейродегенеративні захворювання (хвороба Гентингтона, Паркінсона, Альцгеймера, енцефалопатія Верніке)
  • мігрень
  • епілепсія та епілептичні синдроми на тлі лікування препаратами вальпроєвої кислоти
  • гіперхолестеринемія
    • кардіоміопатія
    • аутоімунні захворювання (розсіяний склероз, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз)
    • атеросклероз
    • ендокринні захворювання (цукровий діабет 1 і 2 типу, гіпотіреоз)
    • синдром роздратованого кішківника
    • гемохроматоз
    • хвороби сполучної тканини (синдром Марфана, сполучнотканинні дисплазії)
    • спадкові порушення обміну речовин

2.  Лікування спадкових, станів, пов'язаних з порушеннями клітинного енергообміну:

  • мітохондріальні хвороби (синдроми Кернса-Сейра, Пірсона)
  •   порушення метаболізму жирних кислот (енцефалопатія Рейе, порушення транспорту і β-окислення жирних кислот)
    • полісистемні мітохондріальні дисфункції, викликані екопатогеннимі факторами

3.  Поповнення дефіциту карнітину:

  • при захворюваннях серця: гіпертрофічна, дилятаційна, гістіоцитарна і діабетична кардіоміопатія, фіброаластоз ендокарда
  • при розладах харчування і гастроінтестинальних захворюваннях
  • при хворобах нирок, що супроводжуються підвищеною втратою карнітину
  • при спадковій недостатності карнітину

4.  Профілактика та підвищення адаптаційного потенціалу організму при підвищених навантаженнях

5.  Реабілітаційні заходи при різних захворюваннях і підвищення компенсаторно-адаптаційних можливостей організму

  • у складі комплексної терапії дисциркуляторної і травматичної енцефалопатії
    • при лікуванні порушень нервово-психічного розвитку: органічних ураженнях нервової системи; діенцефальної дисфункції; розладів емоційно-вольової сфери, нервової регуляції і поведінки
    • при лікуванні нервово-м'язових захворювань
    • у пацієнтів, які часто хворіють інфекційними захворюваннями
    • при хронічному гастриті і панкреатиті зі зниженою секреторною функцією
    • в комплексній терапії шкірних захворювань
    • при лікуванні легких форм тіреотоксикозу.

При захворюваннях серцево-судинної системи кардіотоксична дія адріаміцину характеризується зменшенням ритму серця, скороченням коронарного кровотоку, зменшенням сили скорочення міокарду і появою аритмії [24]. Всі перераховані функціональні порушення міокарду усувалися після введення L-карнітину [24]. A. J. Liedtke і співавт. [25] у своїх дослідженнях показали, що карнітин, на тлі гіпоксичного ураження міокарду, блокує токсичний ефект довголанцюжкових вільних жирних кислот і пролонгує досягнуте симптоматичне поліпшення. Пізніше S. Watanable і співавт. [26] у своїх дослідженнях підтвердили, що L-карнітин призводить до значного підвищення толерантності хворих на стенокардію, що дозволяє широко використовувати в кардіологічній практиці [27, 28, 29, 30].

 LangoR. і співавт. [31, 32] довели, що L-карнітин в дозах 15 мг/кг викликає зниження периферичного опору у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця. Внутрішньовенне введення препарату до коронарного шунтування значно покращує післяопераційне відновлення хворих на цукровий діабет за рахунок збільшення серцевого індексу та зниження тиску в легеневій артерії, що може бути більш ефективним у запобіганні ішемічного ушкодження, ніж при лікуванні наслідків після ішемії [33].

В дослідженні Свіщенко Є.П. і співавт. [34] продемонстровано терапевтичний ефект L-карнітину у пацієнтів з АГ протягом 22 тижнів. Доведено зменшення симптомів астенії, зниження екстрасистол, а також ознак зміни реполяризації. Встановлено, що включення препарату Кардонат («Сперко Україна») у антигіпертензивну терапію поряд з діуретиком та інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту сприяє поліпшенню загального стану хворих, більш вираженого зниження систолічного АТ, зменшенню вмісту тригліцеридів у крові і поліпшенню функціонального стану міокарду. Автори зробили висновок, що використання в якості метаболічно активного препарату Кардонат, у доповненні до базової терапії, дозволяє поліпшити результати лікування і може бути рекомендований, як засіб оптимізації терапії цієї категорії пацієнтів.

При атеросклерозі, захворювання периферичних артерій характеризується клінічними проявами різного ступеню стенозу і обструкції судин. Позитивний вплив L-карнітину при цій патології доведено в багатьох дослідженнях [35,34] незалежно від дози (1-3 г/добу), шляху введення (внутрішньовенного або перорального прийому) і тривалості лікування. Підтверджено поліпшення більшості показників якості життя (загальної, фізичної та психологічної активності, ступеня вираженості болю при ходьбі) [34,36].

Терапевтичний ефект L-карнітину при гострій ішемії головного мозку був також вивчений в роботах Al-MajedA і співавт. у 2006 році на різних моделях ішемії мозку [37].  Позитивні результати, які спостерігаються в цьому дослідженні, відкрили нові перспективи для використання L-карнітину в лікуванні нейродегенеративних захворювань, пов'язаних з ішемією-реперфузією і ХІМ. Більшість досліджень, спрямованих на оцінку ефекту лікування L-карнітину при  гострому і хронічному ішемічному пошкодженні головного мозку, показали достовірне покращення неврологічних характеристик, нормалізацію рівня метаболітів [38] і зменшення концентрації молочної кислоти під час ранньої постішемічної реперфузії [39]. Доведено, що використання L-карнітину значно зменшує розмір інфаркту мозку в зоні фокальної церебральної ішемії, індукованої на моделі оклюзії середньої мозкової артерії у щурів [40]. Захисний ефект L-карнітину при ушкодженні гіппокампа в результаті експериментальної інтоксикації формальдегідом у щурів відображений в дослідженні Ozmen E. [41]. На основі гістопатологічного і імуногістохімічного аналізу доведено, що L-карнітин зменшує дегенерацію нейронів, запобігає окисному пошкодженню тканини гіпокампу.

Терапевтичний ефект L-карнітину при ХІМ показано в роботі Федотової А.В. і співавт. в 2013 році, коли була проаналізована ефективність комплексного лікування (базове лікування і L-карнітин), де достовірно знижується частота скарг на слабкість, порушення пам'яті, головний біль, запаморочення, стійкість при ходьбі [42].

Наявність у L-карнітину антиоксидантної та мембрано-стабілізуючої дії дозволяє розглядати його як ефективний нейропротектор [43].

Таблиця 3

Антигіпертензивні препарати для парентерального введення при розвитку гіпертензивного кризу
Препарат Спосіб введення, доза Початок дії Тривалість дії Протипокази

Натрія нітропрусид

50-100 мг на 250 мл 5 % розчину глюкози в\в крап., повільно на інфузоматі
негайна дія
 
1-3 хв Обережно при вагітності

Лабеталол

20-80 мг в\в болюсно, повільно
 
через 10-20 хв.
 
2-4 год Обережно при серцевій недостатності
Нітрогліцерин
5-15 мг \ год в \ в крап. повільно на інфузоматі
через 2-5 хв.
5-10 хв Крововилив у мозок, підвищений внутрішньочерепний тиск, закритокутова форма глаукоми

Клонідин

0,5-1,0 мл 0,01% розчину в\м або в\в струминно

через 5-15 хв.
 
2-4 год Сучасні рекомендації виключили цей препарат. Протипоказаний хворим з AV-блокадою
Еналаприлат

1,25-5 мг в\в болюсно кожні 6 год.

через 15-30 хв.
6 год Стеноз ниркової артерії
Есмолол 250-500 мкг на протязі першої години, потім 50-100 мкг\кг\хв
через 1-2 хв.
10-20 хв Синусова брадикардія (менше 45 уд./хв), кардіогенний шок, AV-блокада II-III ступеня, виражена серцева недостатність

Магнія сульфат

25 %- 5-20 мл в\в струминно

через 30-40 хв.
 
3-4 год

AV блокада,  ХПН,

виражена брадікардія, міастенія

Фуросемід

40-200 мг в\в, болюсно

через 5-30 хв.
6-8 год Обережно при вагітності,  гіпокаліємії
Верапаміл 5-10 мг в\в болісно, можна продовжити крапельно 3-25 мг\хв
через 1-5 хв.
30-60 хв Серцева недостатність, хворі, що приймають ß-адреноблокатори

 

Наприклад, доведена терапевтична ефективність і переносимість лікування у хворих з хворобою Альцгеймера і судинною деменцією. Доведений позитивний ефект щодо когнітивних функцій, не поступається ефекту ацетилхолінергічних препаратів [44]. В експериментах на тваринах показано, що L-карнітин не тільки захищає клітини мозку при ішемії, але і знижує частоту ускладнень, що визначає можливість його використання для екстреної інтенсивної терапії у відділеннях швидкої допомоги при інсульті та травматичних ушкодженнях головного мозку [43]. При лікуванні депресій у пацієнтів похилого та старечого віку доведена висока ефективність ацетил-L-карнітину при відсутності небажаних побічних ефектів, характерних для традиційних трициклічних антидепресантів [45].

Накопичення вітчизняного досвіду застосування L-карнітину розширює можливості фармакотерапії широкого спектра найважливіших у медичному та медико-соціальному плані захворювань серцево-судинної системи. Метаболічна активність препарату Кардонат «Сперко Україна», його анаболічні властивості компонентів, а також їх кардіо, нейро-, гепато- і нефропротективні властивості дають підстави вважати його першим анаболічним поліпротектором [34, 46, 47, 48]. До складу 1 капсули препарата Кардонат входить кобаламіда (дібенкосіда, кофермента В12) - 1 мг, кокарбоксилази (хлориду) (коферменту В1) - 50 мг, піридоксаль-5-фосфату (коферменту В6) - 50 мг; карнітина хлориду - 100 мг, лізинагідрохлориду - 50 мг. Кардонат призначений для нормалізації порушеного вуглеводного, білкового та жирового обміну; фізичному і розумовому перенапруженні, в тому числі у спортсменів, зниження працездатності; гострих і хронічних порушеннях мозкового кровообігу; відсутності апетиту у дорослих внаслідок нервового і фізичного перенапруження; може застосовуватися при ішемічній хворобі серця; хронічній серцевій недостатності; легких формах надлишкової функції щитовидної залози; також може використовуватися при захворюваннях печінки; станах після перенесених неінфекційних та інфекційних захворювань, в післяопераційний період.

У неврологічній практиці, враховуючи рекомендації проведених вітчизняних досліджень [46], при дисциркуляторній енцефалопатії рекомендовано призначати Кардонат внутрішньо по 1 капсулі 3 рази на добу, до або після їжі, протягом 30 діб.

Враховуючи коморбідність патології, обсяг і характер терапії неврологічного захворювання повинен грунтуватися на інформації про особливості використовуваних препаратів, їх дозування, можливостях посилення дії, а також шляхів зменшення розвитку несприятливих лікарських взаємодій з урахуванням можливості їх комбінування. Саме у зв'язку з наявністю великої кількості синдромів, що виникають при важких захворюваннях, препаратами вибору повинні бути лікарські засоби, ефективність яких доведена ​​в сучасних закордонних і вітчизняних наукових  дослідженнях. Враховуючи, що карнітинова недостатність тісно пов'язана з патогенезом розвитку багатьох захворювань, а представлені поліпротекторні властивості застосування L-карнітину ефективні і патогенетично обгрунтовані, препарат Кардонат розширює можливості фармакотерапії в лікуванні не тільки захворювань серцево-судинної системи, а й цереброваскулярних захворювань.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

        Доведено, що при  вивченні клініко-неврологічних особливостей у хворих з неконтрольованою АГ при розвитку ХІМ реєструвалася різноманітна суб'єктивна симптоматика. Цефалгічний синдром був домінуючим у 41 (95,3 %) хворого: головний біль виникав як первинний прояв гіпертонічного кризу у 38 (92,7 %) хворих,  у  3 (7,3 %) з’являвся на тлі підвищеного АТ через декілька годин від його початку. Виникнення головного болю частіше було різким у 29 (71 %) хворих, супроводжувалося вираженою загальною слабкістю у  27 (66,0 %), серцебиттям у 21 (51,2 %), нудотою у 23 (56,1 %), запамороченням 15 (36,6 %). У 26 хворих (60,5 %) відзначалося несистемне запаморочення, що провокувалося фізичною напругою у 17 (65,4 %), зміною положення у 21 (80,8 %) хворого. Запаморочення супроводжувалося похитуванням при ходьбі та загальною слабкістю у всіх хворих (100 %), нудотою у 19 (73,1 %), вазомоторними розладами  у 15 (58,0 %), шумом у вухах 5 (19,2 %) хворих. Шум у голові відзначали 26 (60,5 %) хворих, епізодичний 8 (30,8 %), постійний 18 (69,2 %). На порушення зору скаржилися 58,1% хворих, 12 % – на короткочасне потемніння в очах, 88 % – миготливі скотоми й фотопсії. Скарги на біль у серці тривалого монотонного характеру, що локалізується в лівій половині грудної клітини, пред'являли 44,2 % хворих. Біль за характером був тупий (36,8 %), невизначений (10,5 %), що стискає (31,5 %), з іррадіацією в ліву руку й плече (21,1 %). На відчуття серцебиття скаржилися 53,5 % хворих. У обстежених хворих характерними були вестибуло-атактичний синдром у 39 (90,7 %), синдром пірамідної недостатності у 15 хворих (35 %). В 65,1 % цефалічний, пірамідний та вестибуло-атактичний синдроми сполучались.

Психоемоційні порушення представлені астено-депресивним синдромом у 14,0 % хворих, астено-фобічним синдромом у 67,4 % хворих. 

Аналіз особливостей захворювання показав, що у хворих на ХІМ з КАГ менше виражений прогресуючий перебіг хвороби. Вивчення анамнезу захворювання дозволило виявити спадкоємність до АГ в 72,1 % хворих і встановити зв'язок хвороби із тривалою нервово-психічною й фізичною перенапругою в 65,1 %. В 67,4 % пацієнтів були визначені такі фактори ризику, як надлишкова вага, яка сполучалась з надмірним споживанням повареної солі, тютюнопалінням, низькою фізичною активністю.

Суб’єктивні прояви захворювання у хворих на ХІМ з КАГ характеризувались головним  болем в 37 хворих (77,1 %), запамороченням у 11 хворих (23,0 %), хиткістю при ході  у 19 (39,6 %), загальною слабкістю у 21 (43,7 %), нудотою в 1 (2,1 %), порушенням сну в 15 (31,3 %), та онімінням кінцівок у 8 (16,7 %) хворих. Відчуття внутрішньої напруженості й занепокоєння зареєстровано в 25 хворих (52,1 %), порушення сну в 15 хворих (31,3 %). Шум у голові відзначали 7 (14,6 %) хворих, епізодичний (42,8 %), постійний (57,2 %). На порушення зору скаржилися 16 хворих (33,3 %), з них на короткочасне потемніння в очах – 12,5 %, миготливі скотоми й фотопсії – 87,5 %. Скарги на болі в області серця пред'являли 22,9 % хворих. У 62,8 % хворих випадки кардіалгії провокувалися емоційною напругою, в 18,1 % - перевтомою й, досить рідко, виникали при фізичному навантаженні – 9,1 %. У обстежених хворих біль був локалізований у лівій половині грудної клітини у 72,7 % хворих, в області верхівки серця у 18,1 % хворих, за грудиною у 9,1 % хворих. Біль за характером був: тупим (27,2 %), невизначеним (9,1 %), що стискає (36,7 %), з іррадіацією в ліву руку й плече (37,2 %), частотою рідше ніж 1 раз на місяць (18,1 %), щотижня (9,1 %). На серцебиття скаржилися 37,5 % хворих. У обстежених хворих характерними були вестибуло-атактичний синдром у 31 (64,5 %), синдром пірамідної недостатності у 11 хворих (23,0 %). Психоемоційні порушення були представлені астено-депресивним синдромом у 18,7 % хворих, астено-фобічним – у 33,3 % хворих. Когнітивна збереженість відзначалась у 14 % пацієнтів групи хворих на ХІМ з НАГ  і 37,5 % хворих  на ХІМ з КАГ (р<0,05). Преддементні когнітивні розлади достовірно (р<0,05) були виражені в 1 групі у 81,4 % хворих та у 58,3 % хворих 2 групи. Розлади інтелекту в даній категорії хворих мали дизрегуляторний характер, що було пов'язано з порушенням блоку програмування, регуляції і контролю діяльності. Динаміка виконання тесту свідчила про більшу виснаженість пацієнтів з преддементними когнітивними порушеннями у порівнянні з когнітивно-збереженими пацієнтами. Хворі з НАГ при ХІМ   мали достовірно менший бал за MMSE (р <0,05), в порівнянні з хворими з КАГ при ХІМ.

При вивченні ролі депресивної й тривожної симптоматики у формуванні клінічної картини ХІМ при розвитку НАГ встановлено, що існує достовірний (р<0,05) зв’язок між суб’єктивними проявами, характерними для ХІМ та виразністю депресивних станів. Отримані дані підтверджують значущість психосоматичного компоненту у формуванні ХІМ й свідчать про доцільність включення у структуру комплексного лікування хворих методів корекції психоемоційного стану.

Вивчення особливостей добового профілю АТ у  обстежених хворих дозволило одержати істотно більшу клінічну інформацію в порівнянні із традиційним способом вимірювання АТ і розширило діагностичні можливості. Достовірність зв’язку між показниками ДМАТ, ступенем ураження органів-мішеней і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень у хворих з різним типом перебігу АГ (рис.1), важливі для проведення стратифікації хворих залежно від ступеня змін добових параметрів АТ.

При порівняльному аналізі особливостей змін показників ДМАТ у хворих на ХІМ  залежно від перебігу АГ встановлено, що рівень підвищення систолічного АТ за всі періоди доби при розвитку НАГ значно перевищує рівень САТ при контрольованому перебігу АГ, особливо в нічні години (більше на 23,9±1,72 мм рт. ст.). Рівень ДАТ у денні години був вищим на 13,2±0,3, а вночі – був вищим на 14,8±0,73 мм рт. ст. Аналіз показників ДМАТ в групі хворих на ХІМ з НАГ під час ГК демонструє значні підвищення середньодобових значень САТ на 17,5 %, ДАТ на 8,8 %  та СрАТ на 6,8 % (p<0,01) від загальноприйнятих значень, що рекомендовані Міжнародним товариством гіпертензії.

Збільшення варіабельності АТ у хворих на АГ є незалежним фактором ризику ураження органів-мішеней. Зокрема, велика варіабельність САТ у денні години асоціюється зі збільшенням ризику розвитку атеросклерозу і кардіоваскулярних подій. За результатами ДМАТ у хворих на ХІМ з НАГ в момент ГК  достовірно (p<0,05) вища варіабельність САТ вдень і вночі (13,72±0,55 та 10,91±0,83 мм рт. ст. відповідно), порівняно з даними після лікування (9,12±0,34 та 8,23±0,43 мм рт. ст., відповідно) та контрольною групою (8,53±0,31 й 6,32±0,37 мм рт. ст. відповідно).

Розподіл хворих за типом циркадного ритму, враховуючи показник СрАТ, дозволив встановити, що у 14 хворих (32,6 %) АТ мав фізіологічну двохфазну криву, у 21 хворого (48,8 %) зниження АТ вночі було недостатнє, у 2 хворих (4,7 %) надмірне, у 6 (14,0 %) спостерігалось збільшення АТ. Встановлена висока частка хворих з фізіологічним типом циркадного ритму у хворих під час ГК (32,6 %) пов’язана з прийомом антигіпертензивних засобів за 3-4 години до нічного сну.

Виявлено, що у хворих з НАГ під час ГК спостерігалась надмірна варіабельність САТ за день з типом циркадного ритму non-dipper  у 16,3 % хворих;    dipper – у 18,6 % хворих. У 60,5 % хворих  показники варіабельності САТ за день не перебільшували встановлених норм. Встановлено, що варіабельність АТ знижується на фоні стабільно підвищеного АТ, тому при оцінці даних ДМАТ у таких хворих ми надавали перевагу індексам навантаження: у цих хворих виявлений від’ємний корелятивний зв'язок (r= -0,46) між варіабельністю САТ (11,4±0,2 мм рт. ст.) та індексом часу (80,5±15,7 %) за денний період вимірів, що свідчить про наростання «критичного» рівня САТ за цей проміжок доби зі зменшенням показників варіабельності САТ. При аналізі варіабельності САТ за нічний період у 7 % хворих з двохфазною кривою спостерігались високі показники варіабельності САТ (16,0±0,41 мм рт. ст.), у 9,3 % хворих з типом циркадного ритму non-dipper варіабельність САТ в ночі також була висока (17,4±0,77 мм рт. ст.), значна варіабельність спостерігалась у 4,7 % хворих з надмірно високим САТ вночі (25,2±5,8 мм рт. ст.). У 34 хворих  (79,1 %) варіабельність САТ вночі не перевищувала допустимі норми, але від’ємно корелювала зі значно підвищеним індексом часу, у 25 хворих (58,1 %) ІЧ набув 100 % значення, що свідчило про стабільно високий САТ вночі.

Добовий профіль АТ у хворих на ХІМ з НАГ характеризується стабільно високим рівнем як САТ, так і ДАТ за добу, вдень і вночі, а також ПАТ. Порівняльний аналіз показників ДМАТ при розвитку ХІМ довів, що у хворих з НАГ рівень СрАТ був на  18,5 % вище, ніж у хворих з КАГ та на 21 % вище, ніж в осіб контрольної групи. Рівень СрСАТ на 20 % вище, ніж у хворих на ХІМ з КАГ та на 21,8 %, ніж у контрольної. Істотна різниця відмічалась за показниками  СрДАТ, що перевищував у хворих на ХІМ з НАГ на 6,77±0,24 мм рт. ст. (17,1 %) в порівнянні з хворими на ХІМ з КАГ та на 14,56±0,34 мм рт. ст. (21,3 %) у осіб контрольної групи.

При дуплексному скануванні екстракраніальних судин не було виявлено патології, що потенційно впливала на гемодинамічний стан. Макросудинні зміни представлені у вигляді подовження судин – С- та S-подібних деформацій, кутових вигинів. S-подібні деформації правої загальної сонної артерії (ЗСА) зустрічались у 44,2 %, а лівої ЗСА у 28 % хворих на ХІМ з НАГ, порівняно з хворими на ХІМ з КАГ, де права ЗСА мала  S-подібні деформації  у 45 %, а ліва ЗСА у 12,5 % хворих.

Патологічне подовження внутрішньої сонної артерії (ВСА) зустрічалось з однаковою частотою, на відміну від ХА, де S-подібні деформації в сегменті V1 правих ХА мали 44,2 %, лівих – 51,2 % хворих, порівняно з другою групою: 35,0 % та 42,0 % хворих відповідно, що може ускладнювати перебіг ХІМ з НАГ. Середня величина КІМ у хворих на ХІМ з НАГ достовірно вище (dextra – 1,08±0,03 та sinistra – 1,10±0,03, р<0,01), ніж у хворих на ХІМ з КАГ, що свідчить про порушення еластичних властивостей судинної стінки.

За даними ОФЕКТ,  у групі хворих на ХІМ з НАГ: ОМК в правій півкулі 38,8±4,4 мл/100 г/хв., а в лівій – 38,1±4,6 мл/100г/хв. Це свідчило про більш виражене зниження півкульового кровотоку в групі хворих з НАГ, як в порівнянні з контрольною групою, так і в групі хворих з КАГ. У загальній групі пацієнтів на ХІМ у 20,5 % хворих на фоні зниженого, щодо контрольної групи, ОМК у півкулях головного мозку перфузія була симетричною, без вогнищевих порушень. А у 31 хворого (79,5%) відзначалася міжпівкульова асиметрія кровотоку або наявність вогнищевої гіпоперфузії .

 Отримані дані дозволяють говорити про наявність чітких ознак порушення перфузії головного мозку у більшості хворих з ХІМ на тлі НАГ та КАГ, про що свідчать дані порушення ОМК у півкулях головного мозку, наявність локальних ділянок зниження перфузії або її міжпівкульової асиметрії, а також візуалізації КЦД у частини з них.

Оцінка ефективності лікування при регулярному тривалому прийомі комбінованої антигіпертензивної терапії за даними ДМАТ свідчить про ефективне зниження середньодобового рівня АТ за рахунок зменшення рівною мірою денних і нічних значень АТ у хворих обох груп. Досягнення цільового рівня АТ було зафіксовано у 67 % хворих. Таким чином, при призначенні лікування хворих з НАГ при розвитку ХІМ необхідно враховувати рекомендації Міжнародних та Європейських товариств кардіологів та неврологів, при цьому терапія повинна бути спрямована на захист органів-мішеней і профілактику ускладнень. Проведене дослідження дозволило обґрунтувати особливості діагностики, профілактики та лікування хворих на хронічну ішемію мозку з неконтрольованою АГ.

Висновки. Розроблена комплексна терапія (комбінована антигіпертензивна та метаболічна терапія) сприяє досягненню цільового рівня АТ, покращенню перфузії головного мозку та профілактиці ускладнень при ураженні органів-мішеней.

Перелік рекомендованої літератури


Свіщенко Є. П. Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах / Є. П. Свіщенко, А. Е. Багрій, Л. М. Єна [та ін.] // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 422. – С. 24-31.
Комитет экспертов РМОАГ / ВНОК Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Системные гипертензии. – 2010. - № 3. – C. 5–26.
Чазова И.Е. Регистр резистентной артериальной гипертонии – Резистентная Гипертония АртТериАльная (РЕГАТА): программа Исследования / И.Е. Чазова, В.В. Фомин, М.А. Разуваева, А.В. Вигдорчик // Consilium Medicum. – 2009. - № 11(10). – C. 5–9.
Мурашко Н. К. Томографічна візуалізація змін головного мозку при розвитку хронічної гіпертензивної енцефалопатії у хворих старших вікових груп / Н. К. Мурашко, С. С. Макеєв // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні проблеми ядерної медицини : [зб. наук. праць]. – Київ: [б. и.], 2006. – 168 с.
Кусткова Г. С. Стан перфузії головного мозку при розвитку гіпертонічного кризу у хворих на гіпертензивну енцефалопатію / Кусткова Г.С., Макєєв С.С., Мурашко Н.К., Терентьєва Н.В. // Ліки України. - 2011. - № 2 (6). - С. 24-26.
Пархоменко О. М. Гіпертензивні кризи: діагностика і лікування. Консенсус Асоціації кардіологів України та Української асоціації боротьби з інсультом /, К. М. Амосова, Г. В. Дзяк [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2012. - № 1. – С . 82-113.
Долженко М. Н. Гипертонические кризы: современные принципы терапии / М. Н. Долженко // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 5. – С. 19-21.
Голиков А. П. Терапия гипертонических кризов при гипертонической (эссенциальной) болезни в современных условиях ограниченного финансирования здравоохранения России / А. П. Голиков // Топ-Медицина. – 2001. - №1. – С.18-21.
Голиков А. П. Гипертонические кризы / А. П. Голиков // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. – Киев,1985. – С.143-157
Заноздра Н. С. Гипертонические кризы //Н. С. Заноздра, А.А. Крищук Киев, 1987. – 168 с.
Рекомендации по леченю артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. [Електронний ресурс]. – 2012.–Режим доступу: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/ESChypertension2013.pdf
Віничук С. М. Мозковий інсульт: сучасний погляд на проблему та стратегію лікування / С. М. Віничук // Мистецтво лікування. – 2004. – №5. – С. 8-15.
Лобов М. А. Патофизиологические, патогенетические и терапевтические аспекты хронической ишемии головного мозга / М. А. Лобов,С. В. Котов, И. Г. Рудакова // Российский медицинский журнал. – 2002. – № 10 (25). – С. 1156-1158.
Ощепкова Е. В. Гипертоническая энцефалопатия: терапевтическая или неврологическая проблема? / Е. В. Ощепкова // Терапевтический архив. – 2009. – Т. 81, № 1. – С. 79-84.
Сіренко Ю. М. Діагностичні та лікувальні заходи при гіпертензивних кризах / Ю. М. Сіренко // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3. – С. 64-70.
Свіщенко Є. П. Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах / Є. П. Свіщенко, А. Е. Багрій, Л. М. Єна [та ін.] // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 422. – С. 24-31.
Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія та супутня патологія // Ю. М. Сіренко. – Донецьк, 2010. – 383 с.
Алексеева Е. В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике / Е. В. Алексеева, М. А. Половинкина, С. Н. Ачмиз [и др.] // Вестник муниципального здравоохранения. – 2012. – № 20. – С. 3-16.
Сіренко Ю. М. Домашнє самомоніторування артеріального тиску: співвідношення з офісним вимірюванням та добовим моніторуванням артеріального тиску / Ю. М. Сіренко, Г. Д. Радченко, С. А. Поліщук // Артериальная гипертензия. – 2008. – № 1. – С. 12-17.
О.Н. Ковалева, А.В. Демиденко. Диагностическое значение определения комплекса интима-медиа для оценки особенностей ремоделирования и атеросклеротического поражения сосудов. - [Електронний ресурс]. – 2012.–Режим доступу: http://angiology.com.ua/article/194.html
Мурашко Н. К. Томографічна візуалізація змін головного мозку при розвитку хронічної гіпертензивної енцефалопатії у хворих старших вікових груп / Н. К. Мурашко, С. С. Макеєв // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні проблеми ядерної медицини : [зб. наук. праць]. – Київ: [б. и.], 2006. – 168 с.
Кусткова Г. С. Стан перфузії мозкової тканини при гіпертензивній енцефалопатії у хворих з неконтрольованим перебігом артеріальної гіпертензії за результатами однофотонної емісійної комп’ютерної томографії / Кусткова Г.С. : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю [«Медична реабілітація в практиці лікаря-інтерніста: сучасні аспекти використання рефлексотерапії»] // Лікарська справа -Врачебное дело.-2012.- №7.-С.133-140.
Flanagan, J.L.; Simmons, P.A.; Vehige, J.; Willcox, M.D.; Garrett, Q. Role of carnitine in disease. Nutr. Metab. (Lond.) 2010, 7, 30–43.

MaccariF., RamacciM. T. Antagonism of doxorubicin cardiotoxicity by carnitine is specific of the L-diasteroisomer. Biomedicine. 35 : 65—67. 1981.

Liedtke A. J., Nellis St. H., Whitesell L. F. Effects of camitine isomers on fatty acid metabolism in ischemic swine hearts. Circul. Res. 48 : 859—866. 1981. 

Watanabe S., Ajisaka R., MasuokaТ., Yamanouchi Т., Saitou Т., ТоуатаМ., Takeyasu N., Sakamoto K., Sugishita Y. Effects of L- and DL-carnitine on patients with impaired exercise tolerance. Jpn. Heart J. 36 (3) : 319—331. 1995.
C. Mingorance, R. Rodríguez-Rodríguez, M. Justo at al. Critical update for the clinical use of L-carnitine analogs in cardiometabolic disorders// Health Risk Manag. 2011; 7: 169–176.
Ferrari R, Merli E, Cicchitelli G, Mele D, Fucili A, Ceconi C. Therapeutic effects of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on cardiovascular diseases: a review. Ann N Y Acad Sci. 2004;1033:79–91
Revenco D, Morgan JP. Metabolic modulation and cellular therapy of cardiac dysfunction and failure. J Cell Mol Med. 2009;13(5):811–825.
Anon Acetyl-L-carnitine. Monograph. Altern Med Rev. 2010;15(1):76–83.
Lango R, Smolenski RT, Narkiewicz M, Suchorzewska J, Lysiak-Szydlowska W. Influence of L-carnitine and its derivatives on myocardial metabolism and function in ischemic heart disease and during cardiopulmonary bypass. Cardiovasc Res. 2001;51(1):21–29.
Lango R, Smoleński RT, Rogowski J, et al. Propionyl-L-carnitine improves hemodynamics and metabolic markers of cardiac perfusion during coronary surgery in diabetic patients. Cardiovasc Drugs Ther.2005;19(4):267–275.
Chiddo A, Gaglione A, Musci S, et al. Hemodynamic study of intravenous propionyl-L-carnitine in patients with ischemic heart disease and normal left ventricular function. Cardiovasc Drugs Ther.1991;5(Suppl 1):107–111.
Свищенко Е.П., Лысенко Г.И. клиническая характеристика кардоната у больных гипертонической болезнью/ Г.И. Лысенко, Е.П. Свищенко // УМЖ. – 2005. – № 2 (46). – 14–16.
Andreozzi GM. Propionyl l-carnitine: intermittent claudication and peripheral arterial disease. Expert OpinPharmacother. 2009;10(16):2697–2707.
BrevettiG, PernaS, SabbaC, etal. Superiority of L-propionylcarnitine vs L-carnitine in improving walking capacity in patients with peripheral vascular disease: an acute, intravenous, double-blind, cross-over study. Eur Heart J. 1992;13(2):251–255.
Al-Majed A.A., Sayed-Ahmed M.M., Al-Omar F.A.et al. Carnitine esters prevent oxidative stress damage and energy depletion following transient forebrain ischaemia in the rat hippocampus. ClinExpPharmacol Physiol. 2006;33(8):725–733.
Rosenthal RE, WiUiams R, Bogaert YE, et al. Prevention of postischemic canine neurological injury through potentiation of brain energy metabolism by acetyl-Lcarnitine. Stroke. 1992;23:1312–1317
Aureli T, Miccheh A, Di Coceo ME, et al. Effect of acetyl-L-carnitine on recovery of brain phosphorus metabolites and lactic acid level during reperfusion after cerebral ischemia in the rat – study by 13P- and lH-NMR spectroscopy. Brain Res. 1994;643:92–99.
Jalal FY, Böhlke M, Maher TJ. Acetyl-L-carnitine reduces the infarct size and striatal glutamate outflow following focal cerebral ischemia in rats. Ann N Y Acad Sci. 2010;1199:95–104.
OzmenE1, OzsoySY, DonmezN, OzsoyB, YumuşakN.TheprotectiveeffectofL-carnitineagainsthippocampaldamageduetoexperimentalformaldehydeintoxicationinrats //BiotechHistochem. 2014 Jul;89(5):336-41
Fedotova AV, Mironova OP, Fedin AI L-carnitine treatment patients with chronic cerebral ischemia. // 2013;113(5):48-53.
Lolic M.M., Fiskum G., Rosenthal R.E. Neuroprotective effects of acetyl-L-carnitine after stroke in rats. Ann Emerg Med (United States) June 1997, 29 (6) p. 758–65.
Thal L.J., Carta A., Clarke W.R. et al. A 1-year multicenter placebo-controlled study of acetyl-L-carnitine in patients with Alzheimer's disease. Neurology. 1996; 47: 705–711.
Gecele M.. Acetyl L-carnitine in aged subjects with major depression: clinical efficacy and effects on the circadian rhythm of cortisol / M. Gecele, G. Francesetti, A. Meluzzi // Dementia. 1991. Vol. 2. P. 333–337.
Никонов В.В. Энергетические субстраты в комплексном лечении хронической ишемии мозга// Укр. мед.часопис.- 2004.- №2 (40).- С.119-121
Беловол А.Н. Перспективы фармакологической коррекции в кардиологии и неврологии//ЛікиУкраїни.-2009.- №2 (128).- С.67-70
Дзяк Л.А., Голик В.А. Опыт использования препарата Кардонат у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии на фоне патологии магистральных артерий головы// Здоровье Украины.-2003.-№10(71).- С.29.

Неконтролируемая артериальная гипертензия у больных хронической ишемией мозга

 

Свиридова Н.К. Заведующий кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.м.н., профессор.

Лубенец А.С. Ассистент кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к.м.н.

Заболеваемость артериальной гипертензией является независимым фактором риска развития цереброваскулярных заболеваний. Особую проблему представляет неконтролируемая артериальная гипертензия, с прогрессированием которой в 7 раз чаще развивается хроническая ишемия мозга.

На современном этапе диагностики и лечения неконтролируемой артериальной гипертензии есть проблема гипертонических кризов, как критического состояния. Нарушение церебральной гемодинамики и функции головного мозга у больных хронической ишемией мозга определяют клиническую картину осложненного течения гипертонического криза.

В статье освещены теоретические основы этиопатогенетических механизмов возникновения, клинического течения, диагностики и современные аспекты лечения больных хронической ишемией мозга при развитии гипертонического криза. Представленные результаты собственных исследований относительно изменений регионарного мозгового кровообращения, параметров церебрального кровотока или преходящих изменений головного мозга после гипертензивных кризов с использованием современных методов исследования: суточного мониторирования артериального давления и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Uncontrolled hypertension in patients with chronic ischemia of the brain

 

Sviridovа Natalia K. Head of the Department of Neurology and Reflexology National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupik, MD, Professor

Lubenets Ganna S. Assistant of the Department of Neurology and reflexology National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupik, Ph.D.

The incidence of hypertension is an independent risk factor for cerebrovascular disease. A special problem is uncontrolled hypertension, with the progression of which is 7 times more likely to develop chronic ischemia.

At the present stage of diagnosis and treatment of uncontrolled hypertension hypertensive crises is the problem as critical state. Violation of cerebral hemodynamics and function of the brain in patients with chronic brain ischemia determine the clinical picture of hypertensive crisis complicated course.

The article highlights the theoretical foundations of the mechanisms of etiopathogenetical, clinical course, diagnosis and modern aspects of the treatment of chronic brain ischemia in the development of hypertensive crisis. The results of their research on the changes of regional cerebral blood flow, cerebral blood flow parameters or transient change in the substance of the brain after hypertensive crises using modern research methods: daily monitoring of blood pressure and single photon emission computed tomography.

Оцените материал
(1 Голосовать)
Свиридова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "Рефлексотерапия". Занимается вопросами патологии цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, развивает область использования реабилитации и профилактики нервных заболеваний в медицинской практике.

Сайт: journal.nevrology.info/ Эл. почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии