Статьи

ЗАКРИТА ЧЕРЕПНО­МОЗКОВА ТРАВМА З ФОРМУВАННЯМ ІНСУЛЬТ­ГЕМАТОМИ:  РОЗБІР КЛІНІЧНОГО ВИПАДКУ
21 Окт 2015

ЗАКРИТА ЧЕРЕПНО­МОЗКОВА ТРАВМА З ФОРМУВАННЯМ ІНСУЛЬТ­ГЕМАТОМИ: РОЗБІР КЛІНІЧНОГО ВИПАДКУ

Свиридова Н.К.

Завідуючий кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор

Кравчук Н.О. Інгула Н.І. Лішневський С.О.

Лікар-невролог неврологічного відділення № 2 КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня»

Бондаренко Г.С., Пономаренко Ю.В., Павлюк Н.П.

Кафедра неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Попов О.В.

Завідуючий неврологічним відділенням № 2 КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня»

Усович К.М., Свистун В.О., Маникіна К.О.

Лікар-інтерн кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Резюме

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно у світі черепно-мозкові травми (ЧМТ) отримують близько 10 млн. осіб, з яких 1.5 млн. гинуть (9,0% всіх причин летальності), а ще 2.4 млн. стають інвалідами. Частота ЧМТ становить 1,8-5,4 на 100 тис. населення, за даними ВООЗ, щороку вона збільшується на 2%. В Україні щороку ЧМТ виникає майже у 100-200 тис. потерпілих, близько 1 млн. встановлюють інвалідність внаслідок ЧМТ. У 50-90% хворих після травми головного мозку (ГМ) зберігаються неврологічні симптоми або формуються нові неврологічні синдроми, що спричиняє втрату працездатності у 45% з них. Щороку в Україні від ЧМТ помирає 10-11 тис. громадян, відповідно смертність становить 2,4 випадку на 10 тис. населення (США – 1,8-2,2 на 10 тис. населення в рік).

Ключові слова

Черепно-мозкова травма, клінічні прояви, неврологічний статус, діагностика, лікування, реабілітація.

Клінічний випадок описаний на базі кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, КЗ КОР «КОКЛ», відділення захворювань периферичної нервової системи з курсом ранньої реабілітації з інтенсивною терапією та відновного лікування цереброваскулярної патології.

Пацієнт: М. 16.06.1999 р.н., 16 років

Місце проживання: Київська область

Місце роботи: школяр

Пацієнт М. переведений з Бориспільської ЦРЛ у Київську обласну клінічну лікарню (відділення ранної захворювань периферичної нервової системи з курсом реабілітації з інтенсивною терапією та відновного лікування цереброваскулярної патології) 22.07.15.

Діагноз закладу охорони здоров′я, який направив хворого:

Політравма: ЗЧМТ, забій головного мозку, формуюча постгеморагічна кіста правого таламуса, лівобічна субдуральна гігрома, ЗТГК, забій лівої легені (трахеостомія), післятравматична пневмонія, ЗТЖ, стан після лапаротомії (18.06), ушивання печінки, забій правої нирки, цистит, перелом правого стегна, перелом лівого променево­запʹястного суглобу. Стан після накладання АЗФ на праве стегно.

Скарги при поступленні: пацієнт контакту не доступний.

Анамнез захворювання:  ДТП 17.06.15р. Водій скутера. Отримав множинні травми, скерувавши транспортний засіб у припарковану на обочині машину.

Анамнез життя (зі слів родичів): Туберкульоз, венеричні захворювання, хворобу Боткіна, цукровий діабет заперечують. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Попередні травми, операції заперечують.

Об’єктивний огляд при поступленні:

Загальний стан пацієнта важкий.

Шкірні покриви блідо­рожеві, пролежні на нижніх кінцівках. Ознаки пошкодження черепу.

Дихання самостійне, ослаблене. Аускультативно дихання везикулярне. Перкуторно – легеневий звук.

Серцеві тони ритмічні, приглушені. АТ при огляді 120/80 мм рт.ст. Пульс 110 уд/хв., ритмічний, задовільного наповнення.

На пальпацію органів черевної порожнини – не реагує. Перкуторно: печінкова тупість збережена, вільна рідина в порожнині не виявляється. Фізіологічні виправлення не контролює. Сечовий міхур катетеризовано.

Неврологічний статус: Свідомість – вегетативний статус. Хворий неорієнтований в часі та просторі, неконтактний. Очні щілини D=S, зіниці D=S, широкі. Фотореакція збережена з двох сторін, плаваючі очні яблука. Ковтання, фонація порушені. Симптоми орального автоматизму: с­м Марінеску­Радовича з двох сторін (+), більше зліва. Сухожильні та періостальні рефлекси з рук та ніг D=S, підвищені. Патологічні стопні рефлекси на момент огляду: + с­м Бабінського з 2­ох сторін, с­м Пуусеппа з двох сторін. Чутливіть та координаторні проби неможливо перевірити через важкість стану. Гіпертонус згиначів.

Таблиця

Індекс активності Бартела (на момент поступлення - 0 балів)
Контроль тазових функцій (сечовипускання, дефекації)
  Нетримання (потребує застосування клізми, котру ставить доглядальниця)
  Випадкові інциденти (не частіше одного разу на тиждень) чи потребує допомоги при використанні клізми, свічок
0 Повне контролювання дефекації, при необхідності може використовувати клізму чи свічки, не потребує допомоги
Контроль сечовипускання
  Нетримання (чи використовується катетер, контролювати який самостійно хворий не може)
   Випадкові інциденти (максимум один  раз за 24 години)
0 Повний контроль сечовипускання (в тому числі ті випадки катетеризації, коли хворий самостійно керує катетером)
Персональна гігієна
  Потребує допомоги при проведенні особистої гігієни
0 Незалежний при вмиванні, зачісуванні волосся, чищенні зубів, голінні
Відвідування туалету (переміщення в туалет, роздягання, одягання, вихід з туалету)
  Повністю залежний від допомоги оточуючих
  Потребує деякої допомоги, однак частину дій може виконувати самостійно
0 Не потребує зовнішньої допомоги
Прийом їжі
  Повністю залежить від оточуючих (необхідно годування зі сторонньою допомогою)
  Частково потребує допомоги (наприклад при розрізанні їжі)
0 Не потребує сторонньої допомоги (може сам приймати їжу)
Пересування (з ліжка на стілець і навпаки)
  Пересування неможливе, не може самостійно сидіти. Для підняття з ліжка потребує сторонньої допомоги
   При піднятті з ліжка потребує значної фізичної допомоги, може самостійно сидіти в ліжку
0 Не потребує допомоги

 

Таблиця

Шкала Ранчо Лос Амігос (оцінка при поступленні – І-й рівень)
Рівень I (немає відповіді): людина перебуває в глибокій комі і не реагує на подразники.
Рівень II (узагальнена відповідь): людина спить більшу частину часу, періоди неспання дуже короткі. Відповіді та рухи, в основному, є рефлекторними, а не цілеспрямованими.
Рівень III (локалізована відповідь): людина не спить більш тривалий час. Непослідовно реагує на команди, але його відповіді пов'язані з типом подразника. Наприклад, на шум людина почне прислухатися.
Рівень IV (збентежена і схвильована): оскільки розуміння збільшується, поведінку індивіда відображає його почуття розгубленості і дезорганізації. Можлива поява агресивної поведінки, словесні образи, схвильовані дії і незв’язна мова. Концентрація уваги людини занадто коротка, щоб дозволити повне співробітництво при лікуванні, і людина не в змозі робити основні завдання, наприклад, харчуватися самостійно.
Рівень V (збентежений, недоречний, але не схвильований): людина стійко реагує на прості команди; довготривала пам'ять повертається, і він може тепер виконувати набуті навички, такі як харчування. Складнощі виявляються в розумінні більш складних команд в короткочасній пам'яті, в навчанні новим навичкам і підтримці концентрації довше, ніж кілька хвилин.
Рівень VI (збентежений, доречний): людина починає показувати цілеспрямовану поведінку, але зазвичай все ще потребує вказівок. Може виконувати більше завдань самостійно і зберігає заново вивчені навички в наступних ситуаціях.
Рівень VII (автоматичний, доречний): людина виконує повсякденну діяльність автоматично і краще навчається новим навичкам, хоча і повільніше, ніж до травми. Людина і раніше мала погану короткочасну пам'ять.
Рівень VIII (цілеспрямований, доречний): людина знову здатна функціонувати в суспільстві. Порушення когнітивних, соціальних і емоційних функцій, більшою чи меншою мірою, можуть продовжуватися.

 

Обстеження, що проводили пацієнтові, включали: лабораторні, інструментальні та спеціальні методи.

Лабораторні

Загальний аналіз крові (11.08.15): ер. = 2,95×1012, Hb =  85г\л, L =  5,4×109, тром. = 429×109, ШОЕ = 28 мм\г, глюкоза = 5,6 ммоль\л.

Біохімічний аналіз крові (12.08.15): Загальний білок – 55,1 г/л, білірубін  заг. –  57,2 umol/L, АЛТ – 12,42 U/L, АСT – 22,55 U/L.

Загальний аналіз сечі (07.08.15): ПВ – 1002 , білок – 0,373  г/л., цукор – негат., L = 2­3 в п\з, ер. – 20­25 в п/з.

Аналіз спинномозкової рідини (22.07.15): к­ть – 0,8 мл; колір: до центрифугування – безбарвний, після центрифугування – безбарвний; прозорість: до центрифугування –  прозора, після центрифугування – прозора; білок – 0,066 г/л; р­я Нонне­Апельта – негативна; р­я Панді – 2+; хлориди – 114 ммоль/л; глюкоза – 2,7 ммоль/л; цитоз – 12/3; нейтрофіли – 2; лімфоцити – 10.

Інструментальні

Спіральна КТ шийного відділу хребта (18.06.15):

На  серії комп,ютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції з наступною, мультипланарною реконструкцією визначається:

• на сагітальній реконструкції відмічається посилення  шийного лордозу (наявність назогастрального зонду в стравоході і інтубаційної трубки  в трахеї)

• міжхребцеві диски суттєво не виходять за межі тіл хребців

• просвіт хребтового каналу на цьому рівні не звужений

• кістково­деструктивних змін в шийному відділі не виявлено

Заключення: Травматичних кістково­деструктивних змін в шийному відділі хребта не виявлено.

234142

 

Спіральна КТ головного мозку (18.06.15). На  серії компʹютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції з наступною, мультипланарною реконструкцією визначається:

• в правому таламусі визначається ділянка паренхіматозного крововиливу неправильної форми, розміром 1,0×1,1 см. з чіткими контурами

• конвекситальні субарахноїдальні простори не розширені, містять кров, асиметричні, латеральні щілини мозку асиметричні

• звивини мозочку і півкуль мозку не атрофовані

• цистерни основи мозку не розширені, симетричні

• серединні структури мозку зміщені справа на ліво до 0,3 см

• здавлені, передні роги на рівні отворів Монро справа – 0,7 см, зліва – 1,0 см, містить кров III шлуночок – 0,2

• внутрішні слухові проходи не розширені, симетричні

• вміст орбіт без особливостей, ретробульбарний простір не змінений

• кістково­деструктивні зміни не визначаються

Заключення : Геморагічний інсульт: паренхіматозний крововилив в медіобазальних відділах правої півкулі головного мозку, субарахноїдальний крововилив.

21213у1

 

Спіральна КТ органів грудної клітки: (18.06.15)

На серії компʹютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції з наступною, мультипланарною реконструкцією визначається:

• ділянка інфільтрації в S8 сегменті справа, розмірами 1,5­1,7 см, контури чіткі, в проекції S9 справа на рівні заднього плеврального синуса визначається ділянка консолідації, розміром 1,4×2,7 см

• просвіт трахеї і бронхів I­III порядків не звужений, додаткових об’ємних змін в їх проекціях не виявлено

• легеневий малюнок не деформований, підсилений за рахунок судинного компоненту

• рідина в плевральній порожнині не виявлена, плевра не потовщена

• середостіння не зміщено, ретрокавальні, біфуркаційні, паратрахеальні, парааортальні, бронхопульмональні, підм’язові лімфатичні вузли не збільшені

• кістково­деструктивні зміни ребер, лопаток і тіл хребців не визначається

Заключення: забій нижньої правої долі легені з локалізацією в S8,9.

 

Спіральна КТ головного мозку (02.07.15):

На  серії комп’ютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції з наступною, мультипланарною реконструкцією визначається:

• в правому таламусі визначається ділянка паренхіматозного крововиливу неправильної форми, розміром 2,1×2,4 см з нечіткими контурами

• конвекситальні субарахноїдальні простори не розширені, містять кров, асиметричні, латеральні щілини мозку асиметричні

• звивини мозочку і півкуль мозку не атрофовані

• цистерни основи мозку не розширені, симетричні

• серединні структури мозку зміщені справа на ліво до 0,2 см

• бокові шлуночки головного мозку розширені, не здавлені, передні роги на рівні отворів
Монро справа – 0,9 см, зліва – 1,0 см, містить кров III шлуночок – 0,3

• внутрішні слухові проходи не розширені, симетричні

• вміст орбіт без особливостей, ретробульбарний простір не змінений

• кістково­деструктивні зміни не визначаються

Заключення: Геморагічний інсульт: паренхіматозний крововилив в медіобазальних відділах правої півкулі головного мозку, підгостра фаза інтравентрикулярного  крововиливу.

0004

 

Спіральна КТ головного мозку (10.07.15):

На серії комп’ютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції з наступною, мультипланарною реконструкцією визначається:

• в правому таламусі визначається ділянка неправильної форми розміром 0,9х1,6 см з чіткими контурами (формуюча постгеморагічна кіста)

• лівий субдуральний простір розширений до 0,6 см, заповнений кровʹю

• серединні структури мозку зміщені вліво на 0,3 см

Заключення: Постгеморагічна кіста  правого таламуса в стадії формування. Лівобічна субдуральна гігрома.

0005

 

Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій задній проекції (лежачи) (22.07.15): На момент обстеження легені розправлені. Достовірних даних за наявність вогнищево­інфільтративних змін не виявлено. Корені структурні. Контури діафрагми простежуються. Серце без особливостей. Достовірних даних за порушення цілісності видимих ребер не виявлено.

Рентгенограма правого стегна в прямій проекції (22.07.15): Визначається перелом середньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням.

Консультації суміжних спеціалістів:

Нейрохірург (27.07.15): Стан після перенесеної політравми (18.06.15): ЗЧМТ, забій головного мозку з формуванням інсульт­гематоми в ділянці таламуса справа, крововиливом в шлуночкову систему, субарахноїдальним крововиливом.

Комбустіолог (12.08.15): Пролежень в ділянці крижів, обох п’яток. Р­но: профілактика пролежнів, обробка пролежнів маззю “Левоміколь», обробка пролежнів розчинами антисептиків «Бетадін».

Травматолог (10.08.15): Стан після операцій: 24.07.15 ­ накладання АЗФ на праве стегно; 04.08.15 – демонтаж АЗФ, відкрита репозиція МОС перелому правої стегнової кіски пластиною (в умовах ОТЦ). Ознак запалення не виявлено.

Враховуючи анамнез захворювання, клініко­неврологічну симптоматику, дані додаткових методів досліджень встановлено клінічний діагноз: Стан після перенесеної політравми (18.06.15): ЗЧМТ, забій головного мозку з формуванням інсульт­гематоми в ділянці таламуса справа, крововиливом в шлуночкову систему, субарахноїдальним крововиливом з тетрапарезом більш вираженим в правих кінцівках, порушенням свідомості до рівня «малої свідомості». Стан після ЗТГК, забій лівої легені. Перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням. Стан після операцій: 24.07.15 – накладання АЗФ на праве стегно; 04.08.15 – демонтаж АЗФ, відкрита репозиція МОС перелому правої стегнової кіски пластиною (в умовах ОТЦ); 18.06.15 – троакарний лапароцентез, трахеостомія (в умовах Бориспільської ЦРЛ).

Враховуючи основний діагноз та супутню патологію призначене лікування:

Проведене лікування

Антибіотикотерапія (карбапенеми): меронем 0,5 г внутрішньовенно крапельно – 3 рази/добу.

Протигрибкові препарати системної дії (похідні тріазолу): флюконазол 50 мг внутрішньовенно крапельно – 1 раз/добу.

Ноотропи і гамкергічні препарати (цитиколін): цитокон 1000 мг в/в капельно – 2 рази/добу.

Плазмозамінні і дезінтоксикаційні препарати (комбіновані препарати): Реосорбілакт® ­ 400,0 мл внутрішньовенно крапельно – 1 раз/добу. Це гіперосмолярний препарат поліфункціональної дії на основі натрію лактату. Завдяки раціональному поєднанню в його складі компонентів, що доповнюють та потенціюють один одного забезпечується поліфункціональна дія: стабілізація гемодинаміки, виражена дезінтоксикаційна дія, покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові, корекція водно­електролітного балансу, м’яка корекція метаболічного ацидозу, гепатопротекторна дія.

Капіляростабілізуючі препарати: Тівортін®  ­ внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 10 крапель за хвилину за перші 10 ­15 хв., потім швидкість введення можна збільшити до 30 крапель за хвилину. Добова доза препарату – 100 мл розчину. Тівортін® ­ амінокислота L­аргінін ­ єдиний субстрат для синтезу оксиду азоту (NO) в організмі людини, потужний вазодилататор, регулятор тонусу судин, універсальний ангіопротектор, що зменшує активацію і адгезію лейкоцитів до ендотелію; має антитромботичні властивості, пригнічує адгезію тромбоцитів, їх  активацію і агрегацію; запобігає патологічному ремоделюванню судинної стінки і прогресуванню атеросклерозу.

Антихолінестеразні препарати (іпідакрин): нейромідин 1,5 % 1,0 мл внутрішньом´язево 1 раз/добу.

Сечогінні препарати (інгібітори карбоангідрази): діакарб 0,25 мг внутрішньо, за схемою.

Препарати комплексної метаболічної дії: Кардонат®, внутрішньо по 1 капсулі 3 рази на добу, до або після їжі, протягом 30 днів.  До складу 1 капсули препарату Кардонат® входить кобаламід (дібенкосід, кофермент В12) ­ 1 мг, кокарбоксилаза (хлорид) (кофермент В1) ­ 50 мг, піридоксаль­5­фосфат (кофермент В6) ­ 50 мг; карнітина хлорід ­ 100 мг, лізинагідрохлорид ­ 50 мг. Враховуючи коморбідність патології, препаратом вибору повинен бути L­карнітин,  де карнітинова недостатність тісно пов’язана з патогенезом розвитку захворювання, а представлені поліпротекторні властивості застосування L­карнітину еффектівні і патогенетично обгрунтовані.

Фізіотерапевтичне лікування: лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгет. Пасивна гімнастика для різних груп м’язів за спеціальними методиками. Масаж: класичний, сегментарний, спеціальний, пасивно­активна розробка суглобів верхніх та нижніх кінцівок. Вертикалізація. Голкорефлексотерапія.

Протягом перебування в стаціонарі, у пацієнта відмічалась позитивна динаміка – графічне представлення у таблиці.

Література

[1] Kmyta P. Genetic Factors of Fibrinolysis Violation and the Role of Inhibitor Plasminogen Activator Genes Polymorphism in the Development of Secondary Thrombus Bleeding Complications in Patients With Brain Injury / Kmyta P. // European Journal of Medicine. – 2014. – Vol. 5. – № 3.

[2] Хобзей Н.К. Эпидемиология инвалидности вследствие черепно­мозговых травм в Украине / Н.К. Хобзей, Е.Г. Педаченко, В.А. Голик, А.П. Гук, Н.А. Гондуленко // Україна. Здоров’я нації. — 2011. — №3 (19). — С.30–34.

[3] Живолупов С.А. Патогенетические механизмы травматической болезни головного мозга и основные направления их коррекции / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, С.В. Коломенцев // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — №10. — С.42–46.

Закрытая черепно­мозговая  травма с формированием инсульт­гематомы: клинический случай

Свиридова Н.К., Кравчук Н.А., Ингула Н.И.,Лишневский С.А. Бондаренко А.С., Пономаренко Ю.В., Павлюк Н.П., Попов А.В., , Усович Е.М., Свистун В.Ю., Маныкина К.А.

Резюме

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире черепно-мозговые травмы (ЧМТ) получают около 10 млн. человек, из которых 1,5 млн. погибают (9,0 % всех причин летальности), а еще 2,4 млн становятся инвалидами. Частота  составляет 1,8-5,4 на 100 тыс. населения, по данным ВОЗ, ежегодно она увеличивается на 2%. В Украине ежегодно ЧМТ возникает почти в 100-200 тыс. пострадавших, около 1 млн. устанавливают инвалидность вследствие ЧМТ. В 50-90 % больных после травмы головного мозга (ГМ) сохраняются неврологические симптомы или формируются новые неврологические синдромы, влечет за собой потерю трудоспособности в 45% из них. Ежегодно в Украине от ЧМТ умирает 10-11 тыс. граждан, в соответствии смертность составляет 2,4 случая на 10 тыс. населения (в США - 1,8-2,2 на 10 тыс. населения в год)

Ключевые слова

Черепно-мозговая травма, клинические проявления, неврологический статус, диагностика, лечение, реабилитация.

The closed head injury with the hematoma formation of stroke: the analysis of the clinical case

N.K. Svyrydova, N.O. Kravchuk, N.I. Ingula, S.O Lishnevskyi, A.S. Bondarenko, Y.V. Ponomarenko, N.P. Pavliuk, O.V. Popov, K.M. Usovych, V.Y. Svystun, K.O. Manykina

Summary

According to the World Health Organization (WHO) annually in the world traumatic brain injury (TBI) are about 10 million people, of whom 1.5 million die (9.0% of all causes of mortality), and another 2.4 million are disabled. The incidence of TBI is 1,8-5,4 per 100 thousand population, according to WHO, every year it increases by 2%. In Ukraine there is a TBI each year almost 100-200 thousand. Victims, about 1 million. Establish disability due to TBI. In 50-90% of patients after brain injury neurological symptoms persist or new emerging neurological syndromes that cause disability in 45% of them. Every year in Ukraine die from TBI 10-11 thousand citizens, in accordance mortality of 2.4 cases per 10 thousand рopulation (USA – 1.8-2.2 per 10,000 per year).

Keywords

Traumatic brain injury, clinical manifestations, neurological status, diagnosis, treatment, rehabilitation.

Оцените материал
(0 голосов)
East european journal of neurology

Сайт: journal.nevrology.info/ Эл. почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии