Статьи

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С ПРИСТУПАМИ МИГРЕНИ

Свиридова Н.К. д.мед.н., профессор, зав.кафедры неврологии и рефлексотерапии НМАПО имени П.Л.Шупика

Головные боли затрагивают 90% населения, большинство из которых являются доброкачественными, некоторые из них опасны для жизни, а другие требуют постоянной медицинской консультации и лечения. Согласно классификации Международного общества головной боли – все головные боли делятся на первичные и вторичные. Первичные головные боли включают мигрень без и с аурой, кластерные головные боли и головные боли напряжения. Вторичными головными болями являются те боли, которые возникают в результате какого-то другого расстройства, например, опухоли головного мозга, риносинусит, заболевания внутричерепных и экстракраниальных сосудов.
Мигрень является хроническим неврологическим расстройством, для которой характерны периодически повторяющиеся умеренные и выраженные головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, светобоязнью, и фонофобией. Это один из наиболее частых неврологических расстройств, проявляющихся у 12,6% населения (6% мужчин, 18% женщин). Всемирная организация здравоохранения обращает внимание на то, что мигрень является 1 из 20 самых инвалидизирующих заболеваний в мире.

Эпизодическая мигрень определяется количеством эпизодов мигрени меньше, чем 15 дней в месяц.

Хроническая мигрень характеризуется:

  • головной болью любой выраженности и длительностью более15 дней в месяц
  • головной болью, длительностью более 8 дней в месяц с клиническим проявлением мигрени
  • головной болью, которая прерывается использованием триптанов
  • генетическая связь

Мигрень без ауры
Мигрень без ауры – это повторяющаяся головная боль, которая характеризуется продолжительностью от 4 до 72 часов. Характерна головная боль пульсирующего характера, умеренной интенсивности, которая усугубляется обычной физической активностью, связана с тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Продромальный период может длиться от нескольких часов до нескольких дней и характеризуется гиперактивностью, гипофункцией, депрессией, тягой к определенным пищевым продуктам, выраженной чувствительностью к определенным запахам. Общие триггеры включают стресс, голодание, нарушения сна, перемены погоды, алкоголь и продукты, которые содержат глутамат натрия, тирамин, и нитраты.
Мигрень с аурой
Мигрень с аурой - рецидивирующее расстройство, связанное с выраженными неврологическими симптомами. Аура развивается в течение от 5 до 20 минут и длиться меньше, чем 60 минут. Головная боль сопровождается тошнотой, фонофобией или светобоязнью, длится от 4 до 72 часов.

Существуют 3 вида ауры: визуальные, сенсорные и моторные.

  1. Визуальная аура является наиболее распространенной и характеризуется проявлением «мигающей лампы»а или зигзагообразных линий, которые окружают центральную скотому (например, светлые пятна).
  2. Сенсорная аура - менее распространенная аура, которая характеризуется парестезиями, онемением на одной стороне верхней или нижней конечности.
  3. Двигательная аура - характеризуется слабостью верхних и нижних конечностей или нарушениями речи.

Диагностические критерии мигрени

А) Не менее 5 приступов в анамнезе, соответствующих критериям B-D

В) Длительность приступа от 4 до 72 ч (без лечения или при безуспешном лечении)

С) Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

  • Односторонняя локализация
  • Пульсирующий характер
  • Интенсивность боли от средней до значительной
  • Усиливается или вынуждает избегать обычной физической активности (ходьба или подъем по лестнице)

D) Приступ головной боли сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

  • Тошнота и/или рвота
  • Фотофобия и фонофобия

Е) Не связана с другим заболеванием

Классификация мигрени в соответствии с МКБ (2004)

1) Мигрень без ауры

2) Мигрень с аурой

  • Типичная аура с мигренозной головной болью
  • Типичная аура с немигренозной головной болью
  • Типичная аура без головной боли
  • Семейная гемиплегическая мигрень
  • Спорадическая гемиплегическая мигрень
  • Мигрень базилярного типа

3) Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени

  • Циклические рвоты
  • Абдоминальная мигрень
  • Доброкачественное пароксизмальное голо¬вокружение

4) Ретинальная мигрень

5) Осложнения мигрени

  • Хроническая мигрень
  • Мигренозный статус
  • Персистирующая аура без инфаркта
  • Мигренозный инфаркт
  • Мигрень - триггер эпилептического припадка

6) Возможная мигрень

  • Возможная мигрень без ауры
  • Возможная мигрень с аурой
  • Возможная хроническая мигрень

Модифицируемые факторы риска развития хронической мигрени (ХрМ):
1) Частота приступов: шансы на развитие хронической мигрени увеличиваются пропорционально количеству головных болей в течение предыдущего года.

2) Ожирение: тучные люди имеют в 5 раз выше шансов развития ХрМ, чем пациенты с мигренью и нормальным весом

3) Чрезмерное использование лекарственных препаратов: считается фактором риска для прогрессирования ХрМ (если эти препараты используются 5 дней в месяц).

4) Злоупотребление кофеином: частое потребление кофеина при мигрени ведет к прогрессированию ХрМ, по сравнению с пациентами с эпизодическими головными болями.

5) Сопутствующие психические расстройства и стрессовые события у пациентов с мигренью способствуют развитию ХрМ.

Дифференциальная диагностика

Состояние Соотношение мужчин и женщин Возраст  Локализация Сопутствующие симптомы Атака, продолжительность приступа Частота приступа Провокация
Невралгия тройничного нерва 1: 2 > 50 Односторонняя Болевой синдром, одутловатость лица Секунды 1 раз/месяц Триггерные зоны
Кластерные головные боли 1: 1 30-40 Односторонняя Болевой синдром, воспаление конъюнктивы, слезотечение 15-180 минут От нескольких недель до нескольких месяцев Ночные атаки
Мигрень 1: 1 10-20 Мигрирующая Болевой синдром, светобоязнь, фонофобия, желудочно-кишечные симптомы 4-72 часов От нескольких дней до нескольких недель Переменная

Принципы лечения мигрени.

Согласно обзору, проведенному членами Американского общества Головной боли (The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies (2015) [1] эффективность лечения основана на оценке доказательств анализа методов купирования острых мигренозных приступов с помощью лекарственных препаратов, опубликованого в период между 1998 и 2013 гг.:

1) Основные препараты - триптаны (алмотриптан, элетриптан фроватриптан, наратриптан, ризатриптан, суматриптан, золмитриптан и дигидроэрготамин эффективны (уровень доказательности А).

2) Эрготамин и другие формы дигидроэрготамина (уровень доказательности В).

3) Эффективные неспецифические - ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, ибупрофен и напроксен), опиоиды (буторфанол), суматриптан/напроксен, и сочетание ацетаминофена/аспирин/кофеин (уровень доказательности А).

4) Кетопрофен, кеторолак, флурбипрофен, комбинация кодеин/ацетаминофен и трамадол/ ацетаминофен (уровень доказательности В).

5) Противорвотные средства прохлорперазин, дроперидол, аминазин, и метоклопрамид (уровень доказательности B).

6) Существует недостаточно доказательств, чтобы опровергнуть эффективность кеторолака (спрей назальный), ацетаминофена, аминазина и гранисетрона (уровень С).

7) Опиоиды, такие как буторфанол, кодеин/ацетаминофен, и трамадол/парацетамоа, вероятно, являются эффективными, они не рекомендуются для регулярного использования [1].

Эффективность триптанов.

Триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан) применяют при головной боли за исключением кластерной головной боли.

Триптаны для лечения приступа мигрени

Препарат

Доза, мг

Уровень рекомендаций

Комментарий
Суматриптан

25, 50,100 (внутрь, включая форму с  быстрым высвобождением)      

25 (суппозитории)

10, 20 (назальный спрей)

6 (п/к)

А

А

А

А

100 мг суматриптана - это стандарт для сравнения с другими триптанами
Золмитриптан

2,5; 5 (внутрь, включая форму орального применения)

2,5; 5 (назальный спрей)

А

А

-
Наратриптан 2,5 (внутрь) А Эффект менее выражен, но более длительный, чем таковой суматриптана
Ризатриптан 10 (внутрь, включая пастилки и пластинки) А 5 мг в случае приема вместе с пропранололом
Алмотриптан 12,5 (внутрь) А Побочных эффектов, возможно, меньше, чем таковые суматриптана
Элетриптан 20,40 (внутрь) А При неэффективности 40 мг можно принимать 80 мг
Фроватриптан 2,5 (внутрь) А Эффект менее выражен, но более длительный, чем таковой суматриптана

Эффективность всех триптанов подтверждена результатами крупных плацебоконтролируемых исследований. Важно знать, что если один из триптанов (или больше чем один) оказался не эффективен у конкретного пациента, то несмотря на это другие триптаны могут быть высокоэффективны.

Суматриптан при п/к введении оказывает самый быстрый эффект, примерно через 10 мин [2]. Эффект перорального ризатриптана и элетриптана развивается через 30 мин, перорального суматриптана, алмотриптана и золмитриптана - через 45-60 мин [3], а наратриптана и фравотриптана - через 4 ч [4, 5]. К настоящему моменту отсутствуют доказательства того, что различные лекарственные формы для орального применения (в полости рта), такие как таблетки, быстро растворяющиеся в полости рта (время растворения до 10 мин), пастилки и пластинки, или формы с быстрым высвобождением препарата (время растворения 2 мин) [6], оказывают действие раньше, чем стандартные формы.

Наратриптан и фроватриптан (2,5 мг) менее эффективны, чем суматриптан по 50 или 100 мг, но они имеют более низкую частоту побочных эффектов. У этих триптанов длительность от момента приема до начала действия больше, чем у других препаратов данной группы. Элетриптан по 80 мг - наиболее эффективный пероральный триптан, но он также обладает и наибольшей частотой побочных эффектов [10]. Ризатриптан по 10 мг немного эффективнее, чем суматриптан по 100 мг. Золмитриптан внутрь по 2,5 или 5 мг, алмотриптан по 12,5 мг и элетриптан по 40 мг имеют схожую активность и профиль побочных эффектов [7,8,9].

Золмитриптан не предназначен для его применения с целью профилактики приступа мигрени. Например, золмитриптан (Рапимиг) рекомендуется применять как можно раньше после возникновения приступа мигрени, хотя его эффективность не зависит от того, через какое время после начала приступа была принята таблетка, которую кладут на язык, где она растворяется, и проглатывают со слюной. Эту лекарственную форму можно применять в ситуациях, когда жидкости под рукой нет или с целью избежания тошноты и рвоты, которые могут возникнуть при запивании таблетки жидкостью. Данная лекарственная форма быстро растворяется в полости рта, однако иногда все-таки возможна задержка абсорбции золмитриптана и отсрочки начала действия препарата.

Рекомендованная доза Рапимига для устранения приступа мигрени — 1 таблетка (2,5 мг). Если симптомы не исчезают или возникают повторно в течение 24 ч, эффективным может быть применение второй дозы. Если применение второй дозы необходимо, ее следует принять не ранее, чем через 2 ч после первой. При недостаточной эффективности дозы 2,5 мг допускается повышение разовой дозы до 5 мг (максимальная разовая доза). Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. В течение 24-часового периода не следует применять более 2 доз золмитриптана. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени коррекция дозы не требуется. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени суточная доза не должна превышать 5 мг. При клиренсе креатинина >15 мл/мин дозу корректировать не нужно.

Эффективны ли антидепрессанты в лечении приступа мигрени?

Единственным антидепрессантом, эффективность которого была доказана во всех проведенных исследованиях по профилактическому лечению мигрени, был амитриптилин, в дозах от 10 до 150 мг. Он изучался в 4 ранних плацебоконтролируемых исследованиях, в каждом из которых были показаны положительные результаты [11-14]. Исследования по амитриптилину включали небольшое число пациентов и в них отмечались побочные эффекты центрального действия (уровень доказательности В). В 3 исследованиях [15-17] показана эффективность флуоксетина в дозе от 10 до 40 мг, однако в 1 плацебоконтролируемом исследовании получены отрицательные результаты [18]. В 1 плацебоконтролируемом [19] и 2 открытых исследованиях [20, 21] отмечалась эффективность венлафаксина с длительным высвобождением (в дозе 75-150 мг), поэтому его можно рекомендовать как антидепрессант 2-й линии для профилактического лечения мигрени.

Таким образом головные боли, особенно связанные с мигренью, чрезвычайно распространены и могут быть следствием различных причин. Учитывая, что пациенты, страдающих головной болью, обращаются за медицинской помощью почти ежедневно, то правильная диагностика мигренозных приступов, выбор тактики лечения с учетом международных рекомендаций, помогут облегчить этот вид головной боли.

Литература

1. Marmura M., Silberstein S., Schwedt T. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies//Headache. 2015 Jan;55(1):3-20.
2. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Neurology 1994;44:1587-92.
3. Lainez MJ, Galvan J, Heras J, Vila C. Crossover, double-blind clinical trial comparing almotriptan and ergotamine plus caffeine for acute migraine therapy. Eur J Neurol 2007;14:269-75.
4. Hall G, Brown M, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine:the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004;62:563-8.
5. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Neurology 1994;44:1587-92.
6. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Neurology 1994;44:1587-92.
7. Markus F, Mikko K. Frovatriptan review. Expert Opin Pharmacother 2007;8:3029-33.
8. Charlesworth BR, Dowson AJ, Purdy A, Becker WJ, Boes-Hansen S, Farkkila M. Speed of onset and efficacy of zolmitriptan nasal spray in the acute treatment of migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study versus zolmitriptan tablet. CNS Drugs 2003;17:653-67.
9. Dahlof C, Cady R, Poole AC. Speed of onset and efficacy of sumatriptan fast-disintegrating/rapid release tablets:results of two replicate randomised, placebo-controlled studies. Headache Care 2004;1:277-80.
10. Waelkens J. Dopamine blockade with domperidone: bridge between prophylactic and abortive treatment of migraine? A dose-finding study. Cephalalgia 1984;4:85-90.
11. Gomersall JD, Stuart A. Amitriptyline in migraine prophylaxis: changes in pattern of attacks during a controlled clinical trial. J Neurol Neurosurg Psychchiatry 1973;36:684-90.
12. Couch JR, Hassanein RS. Amitriptyline in migraine prophylaxis. Arch Neurol 1979;36:695-9.
13. Ziegler DK, Hurwitz A, Hassanein RS, Kodanaz HA, Preskorn SH, Mason J. Migraine prophylaxis. A comparison of propranolol and amitriptyline. Arch Neurol 1987;44:486-9.
14. 1Ziegler DK, Hurwitz A, Preskorn S, Hassanein R, Seim J. Propranolol and amitriptyline in prophylaxis of migraine: pharmacokinetic and therapeutic effects. Arch Neurol 1993;50:825-30.
15. Adly C, Straumanis J, Chesson A. Fluoxetine prophylaxis of migraine. Headache 1992;32:101-4.
16. Steiner TJ, Ahmed F, Findley LJ, MacGregor EA, Wilkinson M. S-fluoxetine in the prophylaxis of migraine: a phase II double-blind randomized placebo-controlled study. Cephalalgia 1998;18:283-6.
17. dAmato CC, Pizza V, Marmolo T, Giordano E, Alfano V, Nasta A. Fluoxetine for migraine prophylaxis: a doubleblind trial. Headache 1999;39:716-9.
18. Saper JR, Silberstein SD, Lake AE, Winters ME. Double-blind trial of fluoxetine: chronic daily headache and migraine. Headache 1994;34:497-502.
19. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005;45:144-52.
20. Adelman LC, Adelman JU, von Seggern R, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000;40:572-80.
21. Bulut S, Berilgen MS, Baran A, Tekatas A, Atmaca M, Mungen B. Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine: randomized, double-blind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:44-8.

 

Оцените материал
(1 Голосовать)
Свиридова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "Рефлексотерапия". Занимается вопросами патологии цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, развивает область использования реабилитации и профилактики нервных заболеваний в медицинской практике.

Сайт: journal.nevrology.info/ Эл. почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии