Статьи

КЛІНІЧНИЙ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ З ДІАБЕТИЧНОЮ ПОЛІНЕЙРОПАТІЄЮ

 

Свиридова Н.К. д.мед.н., професор, завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика

Пономаренко Ю.В. к.мед.н., асистент кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика

Терентьєва Н.В. аспірант кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика

 

Резюме.

Зупинити зростання захворюваності цукрового діабету на даний момент не вдається, незважаючи на величезні зусилля, спрямовані на вирішення цієї глобальної проблеми. З метою вивчення клінічного і функціонального стану периферичної нервової системи у хворих з діабетичною дистальною полінейропатією обстежено 30 хворих з цукровий діабет 2 типу. Виконана нами робота показала важливість проведення пацієнтам з цукровим діабетом, які мають або не мають об'єктивні ознаки полінейропатії, як клінічного, так і електронейроміографічного дослідження. Це дає можливість на ранніх етапах виявити початкові явища розвитку полінейропатії. У пацієнтів з симптомною стадією діабетичної полінейропатії цей метод дозволяє встановити форму, характер і вираженість ураження волокон периферичних нервових стовбурів.

Ключові слова:

цукровий діабет, периферична нервова система, діабетична полінейропатія, діагностика,

Актуальність.

Зростання кількості людей, хворих на цукровий діабет (ЦД), як у нашій країні, так і в усьому світі, набуло епідемічних масштабів. Зупинити зростання захворюваності ЦД на даний момент не вдається, незважаючи на величезні зусилля, спрямовані на вирішення цієї глобальної проблеми. Прогнозуюче збільшення числа хворих на ЦД до 2025 року – 6% від населення планети (380 млн. осіб) при відсутності дієвих превентивних заходів, гостро ставить завдання не тільки адекватної корекції глікемії, а й запобігання розвитку ускладнень, а також їх лікування.

Діабетична дистальна симетрична сенсорно-моторна полінейропатія (ДПН) – найчастіший варіант діабетичної нейропатії, який виявляється більш ніж у 50% хворих з ЦД 1-го та 2-го типу [1]. ДПН є другою за частотою причиною нейропатичного болю. Поширеність ДПН варіює залежно від використовуваних діагностичних критеріїв. Частота нейропатії, діагностованій на підставі симптомів, становить близько 25%, а при проведенні електронейроміографічного дослідження – 100% у хворих на ЦД [2]. Діагноз ДПН грунтується на ретельно зібраному анамнезі, неврологічному обстеженні, електрофізіологічнному дослідженні. Типовими симптомами є відчуття «повзання мурашок», відчуття жару, біль у гомілках і стопах, нічні судоми м'язів. При неврологічному обстеженні виявляються зниження ахілових рефлексів, порушення чутливості по типу «шкарпеток» і «рукавичок», зниження пропріоцептивної чутливості. При несвоєчасно розпочатому лікуванні та неефективності терапії розвиваються такі ускладнення ДПН, як виразки стоп, які можуть призводити до некрозу, гангрени (діабетична стопа) і часто до ампутацій. Пацієнти з ЦД потребують щорічного неврологічного та клінічного обстеження стопи [3].

Відсутність єдиної класифікації, різноманіття клінічних симптомів знаходить своє відображення в даних епідеміологічних досліджень діабетичної нейропатії [4, 5]. У великому популяційному дослідженні, проведеному в Італії, вона була виявлена у 77% пацієнтів з діабетичною полінейропатієй [19]. Ці дані узгоджуються з дослідженням, проведеному у клініці Мейо (США), де були отримані подібні результати – 78% [7]. В цілому, поширеність діабетичної полінейропатії варіює, за даними різних авторів, від 200 до 371 на 100 000 населення [6, 8, 9].

В недавньому опитуванні (US NHANES – the National Health and Nutrition Examination Survey) [10], проведеному в США, було виявлено, що у 10,9% дорослих з діагнозом «діабет» були симптоми больової периферичної нейропатії. До цих симптомів відносили зниження чутливості, больові відчуття, відчуття поколювання в ногах протягом як мінімум 3 місяців [11]. Дослідження, проведене у Великобританії серед пацієнтів з діабетом, які отримували інсулін, показало, що у 10,7% хворих були симптоми больової сенсорної полінейропатії [12]. Тому сьогодні є актуальним вивчення клінічного та функціонального стану периферичної нервової системи у хворих з діабетичною дистальною полінейропатією.

Мета дослідження:

Вивчити клінічний і функціональний стан периферичної нервової системи у хворих з діабетичною дистальною полінейропатією.

Методи дослідження:

В основу роботи покладено результати обстеження та лікування в стаціонарі 30 хворих з ЦД 2 типу. Обстеження хворих проводилося на базі поліклінічного та неврологічного відділень КЗ КОР «КОКЛ». Серед обстежених було 11 (36,7%) чоловіків і 19 (63,3%) жінок, віком 52,1 ± 4,3 років, тривалість ЦД типу 2 склала 8,3 ± 3,9 років. Всі пацієнти були медикаментозно компенсовані за вуглеводним обміном (HbA1 6,7 ± 1,09%). Критеріями включення в дослідження були: документований ЦД 2 типу в стадії компенсації, вік не старше за 75 років, добровільна інформована згода на включення в дослідження, безсимптомна і симптомна форми діабетичної полінейропатії. Критеріями виключення були: ЦД 1 типу, полінейропатія іншого генезу, макроангіопатія нижніх кінцівок, супутня патологія в стадії загострення, онкологічні захворювання. Контрольну групу склали 30 практично здорових добровольців, співставлених за віком та статтю (20 жінок і 10 чоловіків), середній вік 51,3 ± 4,8 років.

Клінічне обстеження пацієнтів складалося з аналізу анамнестичних даних, об'єктивних соматичних симптомів, стандартного набору лабораторних показників, клінічного та біохімічного аналізу крові. Діагностика діабетичної полінейропатії включала дослідження больової, тактильної і вібраційної чутливості. Для клінічної діагностики ДПН використовувалась шкала NDS (Neuropathy Disability Score), яка передбачає оцінку тактильної, больової, температурної, вібраційної чутливості, дослідження ахілових рефлексів на обох сторонах тіла, шкали TSS і NIS LL. Загальна шкала неврологічних симптомів (TSS) оцінює 4 найбільш частих скарг що зустрічаються: біль, відчуття жару, оніміння, парестезії. У цифровому вираженні шкала симптомів варіює від 0 (немає симптомів) до 14.64 (всі симптоми, майже постійно). Оцінка больового синдрому проводилася з використанням наступних опитувальників: візуально-аналогова шкала (VAS) болю.

Усим пацієнтам проводилося електронейроміографічне (ЕНМГ) дослідження. Виконувалася стимуляційна ЕНМГ ліктьового нерва, поверхневої сенсорної гілки променевого нерва, малогомілкового і великогомілкового нервів, литкового нерва на електронейроміографі «Нейро - МВП» фірми НейроСофт, Росія. Оцінювалися швидкості поширення збудження по рухових (СРВм) і чутливих волокнах (СРВС), резидуальна латентність моторних відповідей, амплітуда сенсорних і моторних відповідей.
Математичну та статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному комп'ютері з використанням пакету програм STATISTICA версія 6. Відмінності вважали статистично достовірними при р≤0.05.

Результати работи:

Середній індекс маси тіла (ІМТ) у обстежених пацієнтів склав 33,4 ± 2,1 кг/м². Із супутніх захворювань у хворих на ЦД 2 типу спостерігалася артеріальна гіпертензія у 25 (83,3%), ішемічна хвороба серця у 19 (63,3%), хронічний пієлонефрит у 15 (50,0%), жовчнокам'яна хвороба у 6 (20, 0%), хронічна обструктивна хвороба легень у 4 (13,3%).
Сума балів за шкалою діагностики полінейропатії TSS – 8,10 ± 3,07 і шкалою NISLL відповідно була 10,11 ± 2,02, а середнє значення за шкалою NDS склало 8 (8-10) балів, що відповідає вираженій нейропатії.

Електронейроміографічне дослідження у хворих на ЦД 2 типу без клінічних симптомів виконувалось для виявлення периферичної невропатії на ранній, субклінічній стадії. Ми обстежили як хворих, які не мають клінічних симптомів (скарги і дані клінічного огляду) невропатії, так і хворих, що мають клінічну картину невропатії різного ступеню вираженості. Хворі на діабет без клінічної симптоматики склали 16,6% (5 хворих), але велику групу склали хворі, в клінічній картині яких були тільки сенсорні порушення (симптоми подразнення і випадіння) – 14 пацієнтів 46,6% (14 хворих). Результати додаткового обстеження хворих на діабет свідчили, що порушення чутливості розвиваються раніше рухових розладів. При оцінці порушень чутливості у хворих на діабет були виявлені нейрофізіологічні зміни, що не мають клінічного підтвердження. Серед хворих на діабет, було виявлено 24 хворих (80,0%), що мали клінічну картину порушень чутливості. В цій підгрупі хворих найчастіше зустрічалися розлади поверхневої чутливості. З них порушення температурної чутливості виявлялися у 54,1% (13 хворих), больової – 37,5% (9 хворих) і тактильної 33,3% (8 хворих). Порушення глибокої чутливості зустрічались у 58,3% (13 хворих). Аналізуючи отримані дані клінічного обстеження, ми прийшли до висновку, що порушення поверхневої чутливості є ранньою ознакою розвитку сенсорної невропатії.

У всих пацієнтів на стадії клінічно безсимптомної нейропатії при ЕНМГ виявлялися ознаки сенсорної аксональної полінейропатії переважно нижніх кінцівок. У пацієнтів на стадії симптомной нейропатії у 46,6% (14) була виявлена сенсорна аксональна полінейропатія, у 36,6% (11) – сенсомоторна аксональна полінейропатія. Пацієнтів з чисто моторною полінейропатією не було.

Табл. 1

Характер неврального ураження у пацієнтів з безсимптомною і симптомною стадією діабетичної полінейропатії (за даними ЕНМГ)
Стадія нейропатії Безсимптомна Симптомна
Форма полінейропатії Сенсорна аксональна симетрична Сенсорна аксональна симетрична Моторна Сенсомоторна аксональа симетрична
Кількість пацієнтів (%) 16,6% (5) 46,6% (14) 0

36,6% (11)

При цьому потрібно зазначити, що за даними ЕНМГ швидкість поширення збудження по досліджуваним нервам або достовірно не змінювалася, або знижувалася не суттєво порівняно зі зниженням амплітуди сенсорної і моторної відповіді, що дало підставу віднести виявлені зміни до аксональних форм полінейропатії. У жодного пацієнта не була виявлена ізольована демієлінізуюча форма поліневропатії (табл.2)

Табл. 2

Частота окремих форм полінейропатії на безсимптомній і симптомній стадіях
Стадія нейропатії

Безсимптомна
(n= 5 )

Симптомна
(n=25)

Форма полінейропатії Сенсорна аксональна симетрична Моторна Сенсомоторна аксональна симетрична Сенсорна аксональна симетрична Моторна Сенсомоторна аксональна симетрична
Кількість пацієнтів (%) 100% (5) 0 0 56% (14) 0 44% (11)

Серед хворих з діабетичною полінейропатією відзначається достовірне зниження амплітуди сенсорної відповіді з литкового нерва до 7,8 ± 4,89 мкв в порівнянні з групою контролю 14,1 ± 7,24 мкВ (р<0,001). Наступним важливим показником на підставі якого виставлялася сенсомоторна аксональна форма діабетичної полінейропатії була амплітуда м'язової відповіді. Так у пацієнтів з діабетичною полінейропатією відзначається достовірне і найбільш значуще зниження амплітуди м'язової відповіді з короткого розгинача пальців стопи, яке склало 4,27 ± 2,69 мВ (р<0,05). Швидкість поширення збудження по рухових волокнах хоч і була дещо знижена в порівнянні з контрольною групою, однак у кожного окремого пацієнта вона не знижувалася нижче нижньої межі норми і дане зниження було статистично недостовірним 47,7 ± 3,28 м/с  (р>0,05). Швидкість поширення збудження по сенсорним волокнам в окремих хворих була дещо нижче межі норми, но у більшості хворих  була в межах норми 44,7 ± 4,47 м/с (р<0,05) (табл.3).

Табл. 3

Показники провідності по рухових волокнах периферичних нервів у хворих з діабетичною полінейропатією

Показники провідності по волокнах периферичних нервів

А, мВ

ШРЗм, м/с

РЛ, мс

Х

К

р

Х

К

р

Х

К

р

Ліктьовий нерв

9,60

±

2,46

9,50

±

2,23

р>0,05

57,50±

7,30

55,9±

3,70

р>0,05

1,58±

0,35

1,48+

0,29

р>0,05

Малогомілковий нерв

4,27±

2,69

6,41±

2,71

р<0,05

47,7±

3,28

52,4±4,03

р>0,05

2,03±

0,29

2,39±

0,42

р>0,05

Великогомілковий нерв

8,03±

3,65

11,73

±

2,49

р<0,05

49,4±

8,80

47,4±

3,24

р>0,05

2,35±

0,44

2,15±

0,50

р>0,05

Х – хворі з діабетичною полінейропатією
К – контрольная група (здорові)
р – вірогідність помилки
А, мВ – амплітуда моторної відповіді в мВ
ШРЗм – швидкість розповсюдження збудження по нерву
РЛ – резидуальна латентність

У кожному окремо взятому випадку це не давало можливості оцінити значення як достовірне зниження швидкості проведення імпульсу по сенсорних відповідях, однак у порівнянні з групою контролю (здоровими людьми) вказане зниження виявилося статистично достовірним (табл.4)

Табл. 4

Показники провідності по сенсорних волокнах периферичних нервів у хворих з діабетичною полінейропатією

Показники провідності по волокнах периферичних нервів

А, мкВ

ШРЗс, м/с

Х

К

р

Х

К

р

Поверхнева сенсорна гілка променевого нерва

11,8±4,09

11,2±3,47

р>0,05

58,7±7,06

59,4±5,67

р>0,05

Литковий нерв

7,8±4,89

14,1±7,24

р<0,001

44,7±4,47

49,4±4,46

р<0,05

Б – хворі з діабетичною полінейропатією

К – контрольна група (здорові)

р – вірогідність помилки

А, мкВ – амплітуда моторної відповіді в мкВ

ШРЗс – швидкість розповсюдження збудження по нерву

Таким чином, в проведеній роботі найбільш ранньою електронейроміографічною ознакою діабетичної полінейропатії було зниження амплітуди сенсорноі відповіді. Як видно з таблиць 4 і 5 амплітуда сенсорної відповіді була найчастішим і найбільш раннім показником, що вказує на розвиток діабетичної полінейропатії.

Висновок.

Виконана нами робота показала важливість проведення пацієнтам з цукровим діабетом, які мають або не мають об'єктивні ознаки полінейропатії, як клінічного, так і ЕНМГ дослідження. Це дає можливість на ранніх етапах виявити початкові явища розвитку полінейропатії. У пацієнтів з симптомною стадією діабетичної полінейропатії ЕНМГ дозволяє встановити форму, характер і вираженість ураження волокон периферичних нервових стовбурів.

Література.

  1. Строков И. А., Строков К. И., Ахмеджанова Л. Л., Албекова Ж. С. Тиоктацид в лечении диабетической полиневропатии // Трудный пациент. Архив. 2008. № 12. С. 19–23.
  2. Галиева О. Р., Джанашия П. Х., Мирина Е. Ю. Лечение нейропатической нейропатии //Международный неврологический журнал. 2008. № 1. С. 77–81. 
  3. American Diabetes Association. Preventive foot care in people with diabetes // Diabetes Care. 2002. № 25 (Suppl.1). P. 69–70.
  4. С
  5. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: scope of the syndrome // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 107. — P. 2-8.
  6. Savettieri G. et al. Prevalence of diabetic neuropathy with somatic symptoms: a door-to-door survey in two Sicilian municipalities // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 1115-1120.
  7. Dyck P. et al. Prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in population-based cohort: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 817-824.
  8. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalence of peripheral neuropathy in the Parsi community of Bombay // Neurology. — 1991. — Vol. 41. — P. 1315-1317.
  9. MacDonald B.K. et al. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK // Brain. — 2000. — Vol. 123. — P. 665-676.
  10.  National Center for Health Statistics. Health. USA, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. — Hyattsville; Maryland, 2005.
  11.  Gregg E. et al. Prevalence of lower-extremity disease in the U.S. adult population 40 years of age with and without diabetes // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — P. 1591-1597.
  12. Boulton A.M.J. et al. The prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated population // Diabetes Care. — 1985. — Vol. 8(2). — P. 125-128.

 

 

Клиническое и функциональное состояние периферической нервной системы у больных с диабетической полинейропатией

Свиридова Н.К. д.мед.н., профессор, зав. кафедры неврологии и рефлексотерапии НМАПО имени П.Л.Шупика

Пономаренко Ю.В. к.мед.н., ассистент кафедры неврологии и рефлексотерапии НМАПО имени П.Л.Шупика

Терентьева Н.В. аспирант кафедры неврологии и рефлексотерапии НМАПО имени П.Л.Шупика

Резюме.

Остановить рост заболеваемости сахарного диабета на данный момент не удается, несмотря на огромные усилия, направленные на решение этой глобальной проблемы. С целью изучения клинического и функционального состояния периферической нервной системы у больных с диабетической дистальной полинейропатией обследовано 30 больных с сахарным диабетом 2 типа. Выполненная нами работа показала важность проведения пациентам с сахарным диабетом, которые имеют или не имеют объективных признаков полинейропатии как при клинических, так и электронейромиографических исследованиях. Это дает возможность на ранних этапах выявить начальные явления развития полинейропатии. У пациентов с симптомной стадией диабетической полинейропатии этот метод позволяет установить форму, характер и выраженность поражения волокон периферических нервных стволов.

Ключевые слова:

сахарный диабет, периферическая нервная система, диабетическая полинейропатия, диагностика.

Clinical and functional state of the peripheral nervous system in patients with diabetic polyneuropathy

Svyrydova N.K.

Ponomarenko Y.V.

Terentyeva N.V.

Resume.

Stop the increase in the incidence of diabetes at the moment is not possible, despite the enormous efforts to address this global problem. To study the clinical and functional status of the peripheral nervous system in patients with diabetic distal polyneuropathy examined 30 patients with type 2 diabetes. Our works showed the importance of patients with diabetes who have or do not have objective evidence of polyneuropathy as in clinical and research electroneuromyographic. This allows for early detection of the initial effects of polyneuropathy. In patients with symptomatic stage of diabetic polyneuropathy, this method allows you to set the shape, nature, and severity of lesions fiber peripheral nerve trunks.

Keywords:

diabetes mellitus, peripheral nervous system, diabetic neuropathy, diagnosis.

Оцените материал
(3 голосов)
Свиридова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "Рефлексотерапия". Занимается вопросами патологии цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, развивает область использования реабилитации и профилактики нервных заболеваний в медицинской практике.

Сайт: journal.nevrology.info/ Эл. почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии